收肌管阻滯聯(lián)合帕瑞昔布+塞來昔布在老年2型糖尿病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

解翔彬 王愛平 占紫龍 舒丹 蒲梅婷

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

近年受飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等諸多因素影響，老年2型糖尿病(T2DM)患病率逐年升高，老年T2DM合并髖關(guān)節(jié)病變已成臨床常見病、多發(fā)病〔1，2〕。目前主要采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折、股骨頭壞死等，糾正關(guān)節(jié)畸形，重建穩(wěn)定性，但術(shù)后需聯(lián)合鎮(zhèn)痛手段，以緩解疼痛，便于患者早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練〔3〕。老年T2DM患者受自身各項(xiàng)生理功能衰退影響，加之長期高血糖環(huán)境，機(jī)體代謝功能紊亂，對疼痛更敏感，臨床需重視鎮(zhèn)痛方案的選取〔4〕。收肌管神經(jīng)阻滯(ACNB)、帕瑞昔布+塞來昔布均為臨床常用鎮(zhèn)痛方案，ACNB通過阻滯支配髖關(guān)節(jié)收肌管神經(jīng)能在一定程度上緩解術(shù)后疼痛〔5〕；但髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分布復(fù)雜、主導(dǎo)神經(jīng)多，單純阻滯收肌管神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果有限。帕瑞昔布+塞來昔布鎮(zhèn)痛方案主要應(yīng)用于術(shù)后中度或重度急性疼痛，且具有促進(jìn)炎性吸收作用。本研究旨在探討ACNB聯(lián)合帕瑞昔布+塞來昔布對老年T2DM患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2019年5月三亞市人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的T2DM老年患者162例，年齡65～85歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各54例。3組性別、年齡、體重指數(shù)、T2DM病程、置換病因、合并疾病等均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 3組一般資料

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確T2DM病史；保守治療無效；均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；美國麻醉學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無感染疾?。粺o自身免疫性疾病；患者、家屬知情研究簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；本研究藥物禁忌者；存在精神、認(rèn)知功能障礙者；類風(fēng)濕及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；痛覺異常者。

1.3方法 積極予以降糖、降壓、降脂等對癥治療，均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采取腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，麻醉醫(yī)師予以靜脈用自控鎮(zhèn)痛泵，100 μg舒芬太尼稀釋至100 ml加入鎮(zhèn)痛泵中，速度2 ml/h，術(shù)后48 h停止鎮(zhèn)痛泵使用。(1)聯(lián)合組采取ACNB聯(lián)合帕瑞昔布+塞來昔布：ACNB：手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行ACNB，100 mg羅哌卡因稀釋至30 ml，一次性給藥；術(shù)后前3 d，靜注，帕瑞昔布40 mg/12 h，此后，口服塞來昔布200 mg/12 h至術(shù)后6 w。(2)對照A組采取ACNB、對照B組采取帕瑞昔布+塞來昔布鎮(zhèn)痛，用法用量同聯(lián)合組。若術(shù)后疼痛顯著視覺模擬評(píng)分(VAS)≥5分予以肌注曲馬多100 mg。操作均由相同資深麻醉醫(yī)師規(guī)范完成。

1.4觀察指標(biāo) (1)3組術(shù)前、術(shù)后6、12、24、48 h均以VAS評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高提示疼痛越嚴(yán)重。(2)3組術(shù)后1、2、4、8 w均以關(guān)節(jié)起始位作為中立位(0°)測髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(3)以術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)功能采取髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HSS)評(píng)估，最高100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)對比3組髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲及伸直角度。(5)統(tǒng)計(jì)3組口干、惡心、頭暈頭痛、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；單因素方差分析，LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1VAS 術(shù)前3組VAS無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后6、12、24、48 h聯(lián)合組VAS顯著低于對照A組、對照B組(P<0.001)。見表2。

表2 3組VAS比較分，n=54)

2.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度間無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1、2、4、8 w聯(lián)合組關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于對照A組、對照B組(P<0.001)。見表3。

2.3術(shù)后恢復(fù)情況 聯(lián)合組術(shù)后2 w髖關(guān)節(jié)HSS評(píng)分顯著高于對照A組、對照B組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對照A組、對照B組(P<0.001)。見表3。

表3 3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后恢復(fù)比較

2.4髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲及伸直角度 聯(lián)合組術(shù)后1 d髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度顯著大于對照A組、對照B組(P<0.05)，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直角度與對照A組、對照B組間無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲及伸直角度比較

2.5不良反應(yīng) 對照A、B及聯(lián)合組發(fā)生口干、惡心、頭暈頭痛、皮膚瘙癢例數(shù)分別為2、2、1、1；1、2、0、2；3、1、2、2。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率(14.81%)與對照A組(11.11%)、對照B組(9.26%)間無顯著差異(P=0.659，χ2=0.835)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖部骨折和股骨頭壞死的常用手段，能有效糾正髖關(guān)節(jié)畸形，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量〔6,7〕。老年T2DM患者內(nèi)分泌紊亂，各項(xiàng)生理功能弱，臨床主張?bào)y關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床功能鍛煉以提高步態(tài)控制性，確保手術(shù)效果，但疼痛極易引起制動(dòng)，不利于早期實(shí)施功能鍛煉〔8,9〕。

ACNB、帕瑞昔布+塞來昔布均為臨床常用外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。ACNB通過阻滯收肌管神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，且針對性強(qiáng)，對全身影響小〔9〕。Joe等〔10〕研究表明，ACNB與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，且能顯著降低周圍重要神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。黎陽等〔11〕研究證實(shí)，ACNB在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。但髖關(guān)節(jié)同時(shí)還受坐骨神經(jīng)等多路主、側(cè)支神經(jīng)主導(dǎo)，加之老年T2DM患者創(chuàng)面愈合緩慢、疼痛敏感性高，且ACNB方案為一次性給藥，單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果有限〔12〕。本研究結(jié)果顯示，對照A組部分老年T2DM患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48 h VAS仍高達(dá)4.58分，需積極輔助其他鎮(zhèn)痛手段補(bǔ)救。帕瑞昔布、塞來昔布是環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性阻滯劑代表藥物，臨床已有研究表明，二者具有良好鎮(zhèn)痛作用及胃腸道安全性〔13,14〕。相關(guān)研究顯示，COX-2是一個(gè)炎癥反應(yīng)重要誘導(dǎo)酶，動(dòng)物炎癥模型中，炎癥部位COX-2表達(dá)水平顯著升高，其在痛覺過敏中發(fā)揮重要作用，注射COX-2阻滯劑可有效緩解疼痛〔15,16〕。

基于此，帕瑞昔布、塞來昔布可能是通過調(diào)控炎癥反應(yīng)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。老年T2DM患者機(jī)體長期高血糖環(huán)境會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性、破壞性改變，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重炎性應(yīng)激刺激，其髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度較其他患者更顯著，持續(xù)時(shí)間更長〔17,18〕。

ACNB聯(lián)合帕瑞昔布+塞來昔布可發(fā)揮協(xié)同作用，能通過不同機(jī)制實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的，且序貫給藥符合患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)傷愈合進(jìn)程，鎮(zhèn)痛更具針對性。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 d即會(huì)生成膠原組織，若未及時(shí)對抗新生膠原組織沉積會(huì)降低患者神經(jīng)可塑性，影響手術(shù)效果〔19〕。因此，需盡早實(shí)施髖關(guān)節(jié)功能鍛煉但疼痛會(huì)降低患者被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉意愿。本研究常規(guī)鎮(zhèn)痛方案中，有患者最長術(shù)后4.6 d首次下床活動(dòng)，此時(shí)新生膠原組織沉積嚴(yán)重，可能是導(dǎo)致部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的主要原因之一。上述研究結(jié)果表明，ACNB聯(lián)合帕瑞昔布+塞來昔布能有效促進(jìn)老年T2DM髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。盡管早期康復(fù)活動(dòng)利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但需配備行走支具，并專人看護(hù)，避免不良事件發(fā)生。