右美托咪定復合羅哌卡因行外周神經阻滯麻醉在老年股骨近端骨折患者中的應用

彭春潮 吳婧文 光文輝 王云 張智卿 易正輝

(青海省人民醫院 1麻醉科，青海 西寧 810007；2 EICU；3上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心)

隨著中國社會人口老齡化，人均壽命延長，下肢骨折的發病率呈上升趨勢〔1〕。股骨近端包括股骨頭、股骨頸和股骨轉子，是老年人骨組織中相對比較脆弱的部分。在受到間接旋轉外力時易發生股骨頸和粗隆間骨折。超過90%的股骨近端骨折是由于跌倒所致。另外，骨質疏松和骨量減少是導致股骨近端骨折的重要因素。因此老年人群中發生股骨近端骨折的風險明顯高于其他年齡段人群〔2〕。據統計，股骨近端骨折在我國成人骨折中約占7%，而在65歲以上老人群體占比高達24%〔3〕。隨著醫療技術不斷發展，手術已經成為治療老年股骨近端骨折的主要方式。根據患者的年齡、骨折情況及其他并發癥，可采用切開復位內固定和人工關節置換兩種手術方法進行治療〔4〕。然而，手術過程中患者需要忍受劇烈的疼痛，不僅給老年患者帶來不良的手術體驗，也會增加發生圍術期并發癥的風險。因此，國內外學者一直在探索和改良老年骨折手術的麻醉方法。目前手術通常采用全身麻醉、局部麻醉和周圍神經阻滯麻醉幾種方法〔5〕。與全身麻醉和局部麻醉相比，外周神經阻滯具有鎮痛時間長、對機體影響小及價格便宜等優點。因此在老年患者手術中，通常采用外周神經阻滯麻醉〔6〕。另外，為了延長外周神經阻滯的作用時間，通常會添加局麻佐劑延長局麻時間，緩解患者的術后疼痛感，例如右美托咪定、地塞米松和咪達唑侖等〔7〕。研究發現右美托咪定具有抗炎、抗氧化作用，可以有效延長患者術后阻滯時間〔8,9〕。本研究分析右美托咪定復合外周神經阻滯在老年股骨近端骨折手術的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月到青海省人民醫院就診的130例65歲以上股骨近端骨折患者，隨機分為對照組和觀察組，其中對照組采用外周神經(腰從神經聯合坐骨神經)阻滯麻醉；而觀察組采用外周神經復合右美托咪定麻醉。對照組男34例，女31例，年齡(67.78±2.10)歲，體重(69.05±5.94)kg，美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級42例。觀察組男32例，女33例，年齡(67.15±1.81)歲，體重(70.29±5.51)kg，ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級40例。排除標準：嚴重心臟病、高血壓、糖尿病和臟器功能不全的患者、藥物過敏史和麻醉藥不耐受患者、有凝血功能障礙的患者、長期服用鎮痛藥物的患者、患有精神系統疾病和認知障礙的患者。本研究征得醫院倫理委員會批準且患者及其家屬均簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料均無統計學差異(P<0.05)。

1.2神經阻滯麻醉方案 患者送入麻醉后監測治療室(PACU)，開放外周靜脈通路，連接常規心電、血壓和血氧監護。先給予患者靜脈少量注射舒芬太尼(20 μg)，同時面罩吸氧。當警覺/鎮靜(OAA/S)評分達到2級時〔10〕，患者取側臥位，在腹股溝韌帶內側1/3處和中間位置1/3處畫線取交點位置，畫和該韌帶處于垂直方向的垂線，然后經股骨大轉子做腹溝韌帶平行線，取這兩點的中交點作為穿刺點。神經阻滯針垂直皮膚進入之后，稍微向外側偏，直抵股骨小轉子，然后退針1～2 cm，向內側方向進行調整，使神經阻滯針和皮膚處于垂直狀態，然后沿股骨內側，繼續進針5 cm左右。準確測量進針深度，確保到達穿刺目標位置，旋轉針頭回抽之后未見出血，固定穿刺針給藥。對照組：0.3 %羅哌卡(江蘇瑞恒醫藥股份有限公司，國藥準字號：H20100104)30 ml；觀察組：0.3 %羅哌卡因復合1 μg/kg右美托咪定(江蘇瑞恒醫藥股份有限公司，國藥準字號：H20090248)。用藥后用手掌按摩穿刺部位，幫助藥物均勻擴散。實施外周阻滯30 min之后連接監護儀，將患者移至手術床，并根據神經阻滯效果評級標準評價患者疼痛程度，達到Ⅰ級時被認為可以進行手術。

1.3觀察指標 (1)兩組阻滯起效時間和維持時間；(2)兩組阻滯前、阻滯后5 min和阻滯后30 min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；(3)兩組術后6 h、12 h和24 h手術區域的疼痛程度，根據數字評價量表(NRS)評分系統〔10〕(1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分，中度疼痛，稍微影響睡眠；7～10分，重度疼痛導致無法入睡)進行評價。(4)兩組術后6 h、12 h和24 h的鎮靜程度，根據Ramsay鎮靜評分(1分，不安靜、煩躁；2分，安靜；3分，嗜睡能聽從指令；4分，睡眠狀態能喚醒；5分，呼吸反應遲鈍；6分，深睡，很難喚醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)〔11〕進行評價。(5)兩組術后48 h內出現不良反應，如頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、穿刺處傷口發炎(皮膚瘙癢或發炎化膿)和神經毒性(阻滯區域感覺異常或感覺缺失)的發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組阻滯起效時間和維持時間比較 與對照組比較，觀察組神經阻滯起效時間顯著較短，而麻醉維持時間顯著較長(P<0.05)。見表1。

表1 兩組阻滯起效時間和維持時間比較

2.2兩組神經阻滯前后血流動力學比較 阻滯前兩組MAP、HR和SpO2均無顯著差異(P>0.05)。相比于阻滯前，對照組阻滯后5 min MAP和HR顯著增加(P<0.05)；而觀察組中僅有MAP顯著變化(P<0.05)， HR和SpO2無顯著變化(P>0.05)。阻滯后30 min，兩組MAP、HR和SpO2無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經阻滯前后血流動力學比較

2.3兩組術后疼痛程度比較 術后6、12 h，觀察組疼痛感明顯低于對照組(P<0.05)。而在術后24 h，兩組疼痛程度無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間疼痛程度比較分)

2.4兩組術后鎮靜程度比較 兩組6、12、24 h的鎮靜程度均無統計學差異(P>0.05)，并且兩組都具有較好的鎮靜效果。見表4。

表4 兩組術后不同時間鎮靜程度比較分)

2.5兩組術后不良反應發生率比較 兩組均有少量患者出現頭暈、惡心和嘔吐等不良反應，對照組1例出現穿刺處傷口發炎癥狀，兩組均未出現呼吸困難和神經毒性的不良反應，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后不良反應發生率比較〔n(%)，n=65〕

3 討 論

在下肢外科手術中，外周神經阻滯麻醉是應用最為廣泛的一種局部麻醉方法。外周神經阻滯的作用機制主要是通過局部麻藥阻斷位于神經細胞膜上的鈉通道，使神經沖動傳到受到阻滯，從而達到局部麻醉的目的〔12〕。外周神經阻滯麻醉具有起效快、持續時間長、效果完善且副作用小等優點，非常適合用于老年患者的外科手術中。與此同時，為了進一步減輕老年患者術后痛苦，科學家已經開發了幾種方法延長外周神經阻滯的持續時間，包括持續性外周神經阻滯、注射局麻藥及在外周神經阻滯穿刺中添加局麻藥佐劑，其中添加局麻藥佐劑是延長神經阻滯最簡單易行的一種方法〔13〕。右美托咪定是一種咪唑類衍生物，屬于α2腎上腺素受體激動劑，研究表明其具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗炎等作用，并且幾乎不會引起呼吸功能的抑制〔14〕。靜脈注射右美托咪定已經被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于手術全身麻醉。另外，近年許多實驗證明，其用于局部神經阻滯不會對神經產生損傷，且能減少機體中炎癥反應發生。Marhofer等〔15〕研究表明右美托咪定復合羅哌卡因用于神經阻滯麻醉可有效延長患者麻醉時間，且效果優于靜脈給藥。另外在膝關節置換手術中，右美托咪定復合羅哌卡因行股骨神經阻滯具有明顯的鎮痛和抗炎效果〔16〕。陳笑紅等〔17〕研究也表明右美托咪定復合羅哌卡因具有保護患者股四頭肌肌力和促進患者恢復的作用。

股骨近端骨折在老年人群中具有較高的發生率，雖然大部分患者都能通過手術進行治療，但是術后死亡率仍然不容樂觀。這和患者存在并發癥及術后認知能力和生活能力下降有關〔18〕。結果顯示右美托咪定復合外周神經阻滯能有效延長患者麻醉時間；另外，右美托咪定復合外周神經阻滯麻醉在很大程度上提升了老年患者手術和術后的舒適感，降低了患者術后并發癥發生率和死亡率。但是本研究仍有一定局限性，首先納入本研究的患者沒有高齡和重癥患者，都具有較好的麻醉和手術耐受能力。因此將進一步探究右美托咪定復合外周神經阻滯在高齡患者中的效果。其次，右美托咪定具有抗炎抗氧化的作用，考慮到老年患者身體狀況，在本研究中未研究右美托咪定復合外周神經阻滯麻醉對術后患者炎癥因子產生的影響。將進一步收集患者外周血或通過動物實驗探究右美托咪定復合外周神經阻滯麻醉對炎癥反應的影響。