甲狀腺功能正常2型糖尿病甲狀腺激素水平與頸動脈粥樣硬化相關性分析

張 偉 呂 芳

安徽省合肥市第一人民醫院內分泌科 230061

糖尿病伴有動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)易發生冠心病。甲狀腺功能異常可增加糖尿病患者心血管事件的發生。隨著研究的深入，人們發現甲狀腺激素在正常范圍變化時，就已經對機體糖脂代謝產生一定影響。因此，正常范圍內的甲狀腺激素也可能參與了糖尿病大血管病變發生，并可能影響2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)患者心血管疾病發生率及死亡率，但目前尚無一致定論。故設計本研究進一步探討甲狀腺功能正常的T2DM患者甲狀腺激素水平與AS的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年2月至合肥市第一人民醫院(安徽醫科大學第三附屬醫院)院內分泌科住院的T2DM患者116例，所有患者均符合1990年WHO糖尿病診斷標準。排除感染、應激、腫瘤、DKA及高血糖高滲狀態、1型糖尿病。根據歐洲高血壓指南將頸動脈內中膜厚度(CIMT)>0.9mm，定義為動脈粥樣硬化(伴或不伴斑塊)。按所測頸動脈內中膜厚度(CIMT)值分組，非AS組(CIMT≤0.9mm)62例，平均年齡(61.43±9.34)歲，其中男34例，女28例。AS組伴或不伴斑塊(CIMT>0.9mm)54例,(59.46±11.7)歲，其中男31例，女23例。

1.2 方法 所有受試者禁食12h，次日晨起測量身高、體重，測2次取平均值，計算BMI。采集靜脈血，測定血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹C肽、糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)、血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。并留取尿液測尿蛋白/肌酐比(ACR)。頸動脈內中膜厚度(CIMT)檢測：使用美國產Philips iU22 飛利浦智能化彩色超聲診斷系統檢測,測量頸動脈后壁的內膜表面的強回聲到中層與外膜相移行處強回聲之間的距離，測量3次，取平均值。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件對所得數據進行處理。對觀察指標進行正態分布檢驗，計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本組間比較采用t檢驗。采用Pearson 法進行單因素相關分析。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析CIMT的獨立影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及實驗指標比較 AS組空腹血糖、TC、TG、LDL-C、TSH、CIMT明顯高于無AS組，AS組FT3、FT4明顯低于無AS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料及實驗指標比較

2.2 Person相關性分析結果 兩組合并后進行Pearson相關分析，結果顯示甲狀腺功能正常的T2DM患者CIMT與糖尿病病程、血尿酸、空腹血糖、TC、LDL-C、TG、TSH呈正相關，與FT3、FT4呈負相關(P<0.05)，見表2。

表2 CIMT與各指標相關性

2.3 多元線性逐步回歸分析結果 以CIMT為因變量，血糖、血尿酸、TC、TG、LDL-C、年齡、TSH、FT3、FT4為自變量進行多元逐步線性回歸分析，結果顯示FT3、TSH、年齡與CIMT獨立相關(P<0.05)，見表3。

表3 多元線性逐步回歸分析CIMT的影響因素

3 討論

AS被認為是糖尿病大血管并發癥的病理基礎，研究顯示[1]，頸動脈在動脈粥樣硬化發生、發展過程中常較早被累及，頸動脈內膜厚度與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有較好的相關性。傳統觀點認為T2DM發生AS的機制可能有與高血糖、高血壓、高血脂、氧化應激等綜合因素有關。本研究顯示AS組空腹血糖、TC、LDL-C、TG均明顯高于無AS組，Pearson相關性分析也顯示CIMT與空腹血糖、TC、LDL-C、TG呈正相關，與以往文獻一致[2]。

甲狀腺激素水平與動脈粥樣硬化、冠心病的關系亦備受關注。既往研究表明，亞臨床甲減、甲減是頸動脈粥樣硬化的危險因素之一，與繼發心腦血管事件相關[3]。隨著研究的深入，越來越多的學者發現正常范圍內的甲狀腺激素水平與糖尿病大血管并發癥相關。趙習玲等研究[4]發現，甲狀腺功能正常的冠心病患者TSH水平與CIMT呈正相關，且是引發CIMT增厚的獨立危險因素。崔光淑等[5]研究表明，血清FT3水平下降和老年糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的發生有關。但也有不同結論，趙靜等[6]研究顯示，甲狀腺功能正常的T2DM患者中，僅TSH的升高與CIMT相關，而與FT3及FT4無相關性。本研究顯示，AS組患者TSH水平明顯高于無AS組，而FT3、FT4水平明顯低于無AS組，進行組別合并后，行Pearson相關性分析顯示，CIMT與TSH呈正相關，與FT3、FT4呈負相關，差異有統計學意義。提示正常范圍內甲狀腺激素水平變化亦可影響T2DM頸動脈粥樣硬化的發生。機制可能如下：(1)高水平的TSH可引起血脂異常。TSH通過作用在肝細胞中的TSH受體，增加膽固醇的合成，提高血清中膽固醇水平,進而促進AS發生[7]。本研究Pearson相關性顯示CIMT與TC、TG、LDL-C呈正相關，提示血脂異常參與AS的發生，TSH與血脂相互作用、共同影響AS。(2)糖尿病本身是一種慢性炎癥狀態，而TSH可通過激活巨噬細胞中MAPKs、p65通路，增加炎癥細胞因子和單核細胞聚集，促進AS的發生[8]。(3)FT3作為T3的游離狀態，其水平不受甲狀腺結合蛋白的影響，能夠準確地反映甲狀腺功能。FT3被證明對膽固醇代謝有關鍵的調節作用，能夠影響低密度脂蛋白受體及7α-羥化酶的轉錄和表達，FT3的降低會引起TC和LDL-C水平升高，從而導致AS的發生發展[9]。

綜上所述，甲狀腺功能正常的T2DM患者TSH、FT3水平與頸動脈粥樣硬化獨立相關，可能是T2DM大血管病變的機制之一。在臨床工作中應重點預防甲狀腺功能正常，但低水平FT3和高水平TSH人群動脈粥樣硬化、冠心病發生。