膝關節韌帶損傷術后康復時機與效果的臨床研究 *

孟令波 張風林 徐玉麗 位 磊 韓玲玉 許文靜

河南大學第一附屬醫院康復醫學科，河南省開封市 475001

維持膝關節穩定的主要韌帶結構有前、后交叉韌帶(ACL/PCL)、內、外側副韌帶及髕韌帶。隨著交通及運動性損傷的增多，上述膝關節韌帶損傷在臨床上非常常見，韌帶損傷對膝關節穩定性有很大影響，還有疼痛及功能異常等一系列繼發性改變。膝關節韌帶損傷最常用的治療方法是手術，術后早期康復訓練有利于促進功能恢復，但不恰當的康復訓練可使重建韌帶斷裂、松弛或拉長，影響膝關節功能恢復。 現對膝關節韌帶損傷術后的系統性康復時機與效果進行臨床研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2017年1月—2018年12月膝關節韌帶損傷住院患者60例為研究對象。入選標準：(1)需手術治療，經MRI確診為急性單側膝關節韌帶損傷；(2)膝關節功能受限或不穩；(3)均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)有開放性及關節周圍骨折、膝血管神經及半月板損傷等并發癥；(2)受傷超過5個月；(3)骨骺未閉患者；(4)嚴重內科疾病(如：心肺疾病等)患者。按照入選及排除標準聯合骨科選取符合標準患者60例，根據患者及家屬意見分為試驗組21例、延遲組20例及對照組19例。對三組患者一般資料(年齡、性別及韌帶損傷情況等)進行比較，均無統計學差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗組：(1)術前康復教育；(2)手術當天麻醉消退后，進行踝關節及腳趾活動練習；(3)術后1～3d進行肌力練習：正確擺放體位，全方位屈伸踝關節，股四頭肌及腘繩肌練習；(4)術后4～7d除以上肌力練習外，進行關節活動度練習；(5)術后2～3周仍行肌力及關節活動度練習，術后3周屈曲角度至100°；(6)術后4周除進行肌力及關節活動度練習外，進行臥位勾腿練習，術后4周屈曲角度至105°；(7)術后5～6周仍進行肌力、關節活動度練習及臥位勾腿練習，屈曲角度術后5周到110°，6周到120°；(8)術后7～12周開始進行負重練習，術后7、8、9周屈膝角度漸達到膝關節正常屈曲角度；(9)術后3個月可進行慢跑練習；(10)術后5～7個月可以去健身房進行肌力訓練；(11)術后7個月～1年強化肌力訓練，全面恢復運動；(12)支具佩戴問題，術后1個月全天佩戴，術后2～3個月白天佩戴，晚上不用佩戴，3個月后去掉護具，運動時佩戴護膝。

1.2.2 延遲組：不能接受術后立即進行康復方案的建議延遲方案，術后2周穩定后轉康復科行個體化、系統性康復治療，個體化、系統康復治療方案同試驗組中的(3)～(12)。

1.2.3 對照組：對堅決拒絕康復治療的患者，給予適當建議自行術后鍛煉，進行門診、電話、家訪隨訪觀察。

1.3 評價指標 三組患者術后1、6、12個月分別進行Lysholm評分、HSS評分、ROM測量，并記錄三組患者12個月后的生活質量評分(SF-36評分)。其中(1)ROM：采用量角器測量患膝的關節活動度，是目前主要作為膝關節功能恢復程度的指標，也是評價膝關節治療是否有效的首要指標。(2)Lysholm評分：是急性膝關節韌帶損傷早期治療效果的評價指標，分數越高代表恢復越好。(3)HSS評分：是目前國內外膝關節功能評價的“金標準”，得分越高代表恢復越好。(4)簡明健康調查量表(SF-36)：是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生存質量測定。得分越高，說明功能損害越輕，生存質量越好。

2 結果

2.1 三組患者手術前、后患膝關節HSS、Lysholm評分及ROM比較 三組患者術前HSS、Lysholm評分及ROM，兩兩比較均無統計學差異(P>0.05)；試驗組、延遲組術后1個月、6個月、12 個月的HSS、Lysholm評分及ROM均明顯優于術前，且兩組均明顯優于對照組，且試驗組優于延遲組，均有統計學差(P<0.05)；對照組術后1個月和術前比較均無統計學差異(P>0.05)，術后6、12個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；見表2～4。

表2 三組患者手術前、后HSS評分比較分)

表3 三組患者手術前、后Lysholm評分比較分)

表4 三組患者手術前、后患膝ROM的比較

2.2 三組患者術后12個月SF-36評分比較 試驗組、延遲組患者術后12個月各項SF-36評分均明顯高于對照組，且試驗組明顯高于延遲組，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表5。

表5 三組患者術后12個月SF-36評分比較分)

3 討論

膝關節韌帶的損傷主要有前后交叉的韌帶、內外側副韌帶及后外側復合體的損傷，包括單一的損傷和復合的損傷。膝關節韌帶損傷使膝關節功能受限，導致肌肉失用性萎縮，降低肌張力，長期制動引起骨質疏松、關節僵硬及攣縮，嚴重時遺留殘疾；國內外大量文獻認為關節囊內ACL和PCL損傷后不能自發性修復，臨床上多采用外科手術治療。手術修復目的是主要改善膝關節穩定性和關節功能。想達到術后預期的膝關節功能恢復，就要進行康復訓練。如果術后康復護理和早期功能鍛煉不得當，對膝關節伸屈度往往不滿意，還會出現多種并發癥，影響預后；甚至手術修復后不規范的功能鍛煉可使重建后的韌帶被拉長或松弛，甚至斷裂，不能發揮應有的作用，嚴重影響手術效果。而膝關節功能恢復與否是評價手術治療效果的重要因素。所以最終術后效果如何，還要取決于術后正確的康復訓練。由于目前有相當一部分人對康復認識不足，認為康復治療意義不大。不清楚康復治療的重要性，失去了康復的最佳時期。雖然膝關節韌帶修復手術很成功，但結果出現韌帶攣縮及活動受限，留下終身的功能障礙。出現了“手術做得很漂亮，就是功能不理想”的結局。所以手術修復創造了其穩定性的條件，膝關節功能恢復的滿意程度還需康復訓練。

患者膝關節損傷后，α神經元停止工作，抑制γ運動神經元，肌肉靜息張力減少，在系統康復訓練中，患者進行等長收縮和骨骼肌放松練習，可促使肌肉平衡、協調，增強關節活動度，重建本體感覺，恢復膝關節功能，通過協助患者進行髕骨內推練習，可改善膝關節液循環，防止粘連，減少膝關節活動障礙，將神經肌肉配合本體感覺功能訓練可加快吸收關節腔內積血，改善患者膝關節水腫、疼痛，有效擴大活動范圍，使膝關節整體功能和穩定性得到提高[1]。此外，指導患者進行下蹲練習和適當牽拉前交叉韌帶，提高其柔韌度和靜力負荷，促進關節、肌肉結構穩定，恢復膝關節生理功能[2]。所以康復訓練以患者功能性鍛煉為主，遵循循序漸進的原則，術后早期主要被動功能訓練，訓練肌肉力量為主，為后期強化訓練提供良好條件，術后中期主要訓練恢復膝關節活動度，訓練肌肉持續牽伸、負重等，逐漸恢復膝關節功能，術后晚期主要訓練重建膝關節活動能力和本體感覺。

對于膝關節韌帶重建術后康復方案的制定目前仍存在一定爭議 ，何時采用何種強度、頻度的何種康復訓練仍然存在一定的爭議，關節活動早期訓練“度”的把握有一定困難，個體差異性較大。Yasuda等[3]是保守訓練的代表，觀點是術后2周開始關節活動及負重的訓練，康復時間為1年。保守的康復訓練，能使膝關節穩定性良好的恢復，但會導致膝關節僵硬及關節活動度不佳。Shelbourne等[4]是激進派訓練的代表：主張術后早期開始關節活動和負重的訓練，康復時間為6～9個月。能使膝關節的并發癥減少及早期恢復正常活動；關節活動度恢復較好，會導致重建韌帶斷裂及松弛等問題。

隨著近年來運動和康復醫學的發展，學者們逐漸認識到術后康復訓練的需要及個體化原則，制定個體化、早期系統康復訓練處方，吸取保守和激進方案的教訓，以利于膝關節功能的更好恢復。需要臨床醫師掌握和理解更多運動和康復醫學相關知識。

本研究結果顯示：試驗組及延遲組術后1、6、12 個月的HSS、Lysholm評分及ROM分別較術前及對照組好轉，且試驗組好于延遲組，有統計學差異；對照組術后1個月和術前比較無統計學差異。表明個體化、早期系統性康復訓練有助于膝關節功能恢復，能提高膝關節穩定程度、耐受能力、活動度，且系統康復訓練介入的時間越早越好。觀察試驗組、延遲組患者術后12個月各項SF-36評分均明顯高于對照組，且試驗組好于延遲組，有統計學差異(P<0.05)。說明系統性康復訓練明顯提高患者康復階段生活質量，改善患者日常工作和生活，樹立患者恢復的自信心，從而使患者康復治療的依從性提高，提高患者康復訓練接受程度，利于患者盡快康復，且早期康復介入優于延遲。

蘇建文等[5]應用關節訓練器(CPM)在急性膝關節多發韌帶損傷患者中的治療效果是Lysholm評分及ROM均較對照組明顯好轉，有統計學差異。馬玉翠等[6]應用超聲波、關節松動訓練、熏洗外敷綜合康復治療前交叉韌帶重建術患者3、6個月HSS、Lysholm評分較對照組明顯增加，有統計學差異；3個月后SF-36評分明顯增加，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。劉拴等[7]關節鏡下膝前交叉韌帶重建術后康復訓練對膝關節穩定的療效觀察，觀察組康復治療1、3、6 個月后膝關節Lysholm評分較對照組明顯好轉，有統計學差異；6個月后SF-36評分明顯增加，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。以上與本研究結果基本一致。

采取及時、合適的手術和康復治療方案對于患者膝關節功能的恢復具有重要的意義[8]。因不同的患者病情存在一定的差異，所以應制訂出適合患者的個體化、早期系統的康復治療方案[9]。

總之，膝關節韌帶損傷術后早期個體化、系統性康復治療使膝關節功能得以很好的恢復，減少并發癥，使患者改善生活質量，回歸正常社會生活及工作，減少住院率，減少醫療花費，具有非常好經濟和社會效益，值得大力推廣應用。