論“猝死”與意外傷害保險(xiǎn)理賠

孫明銳 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司

一、猝死的概念

所謂猝死是針對(duì)平時(shí)身體健康或看起來(lái)比較健康的患者來(lái)說(shuō)的，這類人在某個(gè)時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，因疾病發(fā)作或惡化而發(fā)生的死亡。猝死的發(fā)生具有如下特點(diǎn)：

1.可發(fā)生于任何年齡，但有2個(gè)高峰期，出生后至6個(gè)月及30—50歲；2.死亡急促，這里指的是患者從發(fā)病到死亡時(shí)間非常短，24小時(shí)內(nèi)，甚至在1個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡；3.多發(fā)生在凌晨零點(diǎn)到五點(diǎn)之間；4.男性發(fā)生率大于女性；5.新生兒猝死以呼吸系統(tǒng)疾病為主，成人猝死以心血管疾病占首位。

二、猝死的病因

臨床上猝死可分為兩大類，即心源性猝死和非心源性猝死。

1.心源性猝死。這類猝死也被叫做心臟性猝死。在全部猝死患者中，心臟性猝死占75%。對(duì)于心源性猝死來(lái)講，還涉及如下兩類，其一，器質(zhì)性心臟病，此類心臟病比較典型的病癥有：肺心病、心肌炎、高血壓性心臟病以及風(fēng)心病等。其二，非器質(zhì)性的心臟病，比較典型的病癥有：QT間期相關(guān)綜合征（QT間期延長(zhǎng)及縮短等）、Brugada綜合征、馬方綜合征、以及致心律失常性右室發(fā)育不良綜合征、還有兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、甚至某些心肌病等。

2.非心源性猝死。對(duì)于此類死亡源于患者的心臟或者其他原因造成的，從所有猝死人數(shù)來(lái)看，這類死亡占據(jù)了四分之一，從臨床來(lái)看，這類病癥涉及如下幾種，其一，呼吸系統(tǒng)方面的疾病，比較典型的是肺梗死疾病、支氣管哮喘疾病；其二，神經(jīng)內(nèi)科方面的疾病，比較典型的疾病為急性腦血管病；其三，消化系統(tǒng)方面的疾病，比較典型的病癥有：急性出血壞死性胰腺炎等。

三、理賠分析

綜上可知，猝死本質(zhì)上是潛在的器質(zhì)性或非器質(zhì)性疾病突然發(fā)作所引起的死亡。由于發(fā)病突然、急促死亡，臨床醫(yī)生一般只在“死亡醫(yī)學(xué)證明”的死亡原因上寫(xiě)“猝死”，而沒(méi)法進(jìn)一步檢查導(dǎo)致死亡的具體原因。所以在意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中猝死非常容易產(chǎn)生爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)往往是死亡原因，特別是被保險(xiǎn)人死亡前有外傷史的情況，更極端的案例是“先摔倒后發(fā)病”還是“先發(fā)病后摔倒”。因此，對(duì)于這種有外傷史、死亡前有“摔倒”這些情況，在判斷其是否屬于意外傷害的時(shí)候，并非僅憑猝死來(lái)進(jìn)行診斷，在評(píng)判的時(shí)候應(yīng)該從其誘因來(lái)進(jìn)行分析，對(duì)猝死做出一個(gè)權(quán)威的鑒定，來(lái)確定猝死是否屬于保險(xiǎn)法意義上的意外。

從《保險(xiǎn)法》第二十二條相關(guān)規(guī)定可知，在申請(qǐng)理賠過(guò)程中，需要受益人把有保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、事故的原因、事故損失的程度證明等內(nèi)容提供出來(lái)，進(jìn)而確定猝死誘因。如果受益人非投保人，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后應(yīng)告知受益人理賠所需材料，若因保險(xiǎn)公司未告知而導(dǎo)致證明死亡原因的相關(guān)材料滅失或者無(wú)法取得，從而使被保險(xiǎn)人死亡原因無(wú)法查清是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如果受益人能夠舉證被保險(xiǎn)人的死亡原因系意外傷害導(dǎo)致的猝死，那么保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)賠償責(zé)任，而且如果保險(xiǎn)公司對(duì)此有不同意見(jiàn)的話，那么結(jié)合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條相關(guān)規(guī)定分析可知，當(dāng)事人需要給予相關(guān)證明材料，即對(duì)自己所提出的訴訟請(qǐng)求。這里證明材料可以是雙方的相關(guān)事實(shí)材料。也就是誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證的責(zé)任。