全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統設計

趙光煒 李丹蓉

（常州市衛生健康數據管理中心 江蘇省常州市 213003）

1 引言

長期以來，基層醫療機構因人才匱乏、設備簡陋、服務項目少、診療水平參差不齊等問題，使得百姓不信任基層醫療機構的診療水平，所以病人及家屬大多選擇到大醫院求診，目前的醫療病人分布狀況呈現出：基層機構門可羅雀，大醫院人滿為患。社區衛生服務是我國醫藥衛生體制改革的一項重點工作，廣受社會關注[1]。為有效解決百姓看病難看病貴和醫療資源利用率的問題，國家積極推進分級診療制度，而推進家庭醫生簽約服務是實現分級診療的關鍵。因此，國務院醫改辦、國家計生委、國家發改委、民政部等七部門于2016年6月6 聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務指導意見》，意見要求：強化簽約服務技術支撐，發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。通過遠程醫療、即時通訊等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流[2]。

2 現狀介紹

2017年7月，常州市政府發布了《關于深入開展家庭醫生簽約服務的實施意見（試行）》，意見指出要突出信息化支持作用。推進縣域內醫療衛生、醫藥和醫保系統信息互通共享，完善健康檔案管理，實現跨機構業務協同，支持家庭醫生簽約服務。建立健全分級診療信息平臺和家庭醫生服務支持系統并推進應用，提供居民簽約、服務包選擇、建檔、隨訪、診療服務等功能；開展健康咨詢、雙向轉診，遠程醫療，提供預約診療、網上支付、藥品配送、健康信息查詢等便捷服務；提供服務質量監測、績效考核等監管手段；方便家庭醫生采集、應用居民健康信息，提供健康管理服務[3]。

為推進全市家庭醫生簽約服務工作，為家庭醫生提供信息化工具與抓手，常州市衛健委于2017年組織開發上線家庭醫生簽約服務信息系統1.0 版本，該版本主要是基于公共衛生系統中增加簽約模塊。市衛健委還建立了市級全民健康信息平臺，平臺共采集全市將近600 家公立機構醫療及公衛數據，截止到2019年底平臺共采集醫療健康數據約33 億條。隨后根據常州市最新發布的《關于深入開展家庭醫生簽約服務的實施意見（試行）》要求及簽約工作的需要，對簽約服務信息系統進一步完善，在鐘樓區試點基于市級全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統，實現跨區域跨機構的信息互聯互通，協助家醫團隊管理簽約居民，提高了簽約服務效率。

3 建設目的

建設“基于全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統是以“便捷化、智能化、聯動化”為建設目標，通過信息化的管理，協助家庭醫生團隊對簽約居民的動態管理，建立工作任務清單，實現智能化提醒，針對各類人群進行健康管理(健康評估、健康干預、隨訪、健康教育)，主動給居民提供各類健康管理信息，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。

通過全民健康信息平臺實現家庭醫生簽約服務信息系統與醫保系統信息互聯互通，使得居民進行家庭醫生簽約享受實時報銷；通過平臺實現家醫系統與公共衛生系統互通完善公衛建檔檔案；通過平臺的健康檔案瀏覽器實現跨機構的業務協同。基于全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統開展線上健康咨詢、雙向轉診，遠程醫療，提供預約診療、網上支付、藥品配送、健康信息查詢等便捷服務；提供服務質量監測、績效考核等監管手段；方便家庭醫生采集、應用居民健康信息，提供健康管理服務等特點，為實現各系統的互聯互通，數據共享。最終通過基于全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統實現公衛服務與醫療服務的全方位整合。

4 系統架構

基于全民健康信息平臺的家庭醫生簽約服務信息系統是基于平臺搭建的一個家庭醫生簽約服務子系統，該系統通過全民健康信息平臺與醫療信息系統、公衛健康檔案、慢病管理、隨訪、體檢系統、檢驗系統、簽約移動端、隨訪移動端、雙向轉診系統等系統實現了系統對接。通過全民健康信息平臺的全生命周期健康檔案瀏覽器實現全市范圍內的跨機構的歷次就診記錄查詢。系統整體架構圖如圖1所示。

5 系統功能模塊

簽約服務信息系統主要包含簽約醫生及團隊管理功能、簽約配置管理、簽約管理、履約管理、互動管理、資訊發布、績效考核、家庭病床管理、服務評價管理、居民建康終端、醫保結算、能語音外呼平臺功能和基于全民健康信息平臺的接口。

家庭醫生管理：該模塊主要實現家庭醫生管理、家庭醫生團隊管理、家庭醫生團隊授權。

家庭醫生簽約團隊管理：家庭醫生簽約服務的實施主體為各社區衛生服務中心家庭（全科）醫生服務團隊，由全科醫生、公共衛生醫師、社區護士作為基本組成，有條件的機構還可以將上級機構的專科醫生（專家）、健康營養師等納入到團隊管理，為簽約居民提供更優質的服務。家庭醫生團隊管理包括新增、修改、撤銷功能，團隊可以設立團隊角色，每個團隊設立一名團隊長，作為團隊管理的負責人。團隊信息內容主要包括團隊名稱、特點、專業特長等信息，簽約居民可通過對外服務平臺了解簽約團隊的信息。

簽約配置管理：該模塊主要實現服務項目管理、服務包管理、服務條款管理及特色人群管理。

簽約協議管理：提供簽約協議模板管理功能，可通過word 定義簽約協議模板，將模板上傳到系統后，在簽約過程中可調用模板進行簽約協議打印。簽約協議打印時，需要自動將簽約居民的基本信息、服務項目等簽約信息帶入模板，直接進行簽約協議打印。

簽約服務包管理：簽約服務包管理包括新增、修改、刪除功能，服務包信息包括名稱、服務包類型、服務項目、價格等信息。服務包類型包括基礎服務包和特色服務包，可定制收費價格、是否免費等。通常基礎服務包為免費服務包，簽約居民可以免費享有。特色服務包多為針對慢病、老年人等特殊人群定制。服務項目支持與his 系統、公衛系統進行業務綁定，即在維護服務項目時直接對應到his 系統具體的診療項目和公衛系統具體的公共衛生業務，在服務項目開展時，通過接口可以自動更新服務包的完成狀態，實現自動履約功能。

簽約管理：系統首先完善簽約居民的健康信息，如果居民已經在公衛系統建立健康檔案，可直接調取公衛健康檔案信息進行簽約，如果居民沒有在公衛系統建立健康檔案，可在簽約系統完善個人信息健康信息，簽約同時在公衛系統建立健康檔案。簽約居民簽約時，可選擇簽約協議、期限、簽約團隊等信息，并可打印簽約協議。簽約同時可購買簽約服務包，也可簽約后再進行購買，服務包的有效期限與簽約協議期限相同。簽約管理還包括解約、續約管理功能。

履約情況跟蹤：系統提供履約情況跟蹤功能，可以查看總體簽約服務項目的完成比，也可以查看具體簽約服務項目的完成情況，可以查看具體項目的服務總次數，已完成次數，剩余次數。對于服務項目已完成內容，可以查看具體明細，包括服務項目執行時間、執行醫生等信息。履約情況跟蹤功能提供預警功能，可設定預警實現，系統會在預警實現到達時判斷服務包執行情況，在預警期沒有完成服務包所有項目，系統會進行提醒。

互動管理：該模塊主要實現滿意度調查、問卷調查、咨詢管理、投訴管理、資訊發布等。

績效考核：該模塊主要是根據設定的各類指標，采集相關數據，形成績效考核報表，供業務部門參考。

家庭病床管理：開發家庭病床功能，是為了對設立家庭病床的居民提供更貼心的護理服務。

消息群發功能：該模塊可以使得家庭醫生通過此功能，自由編輯健康服務相關的信息，發送至對應的簽約居民端。

服務評價管理：該模塊可以使居民對家庭醫生提供的健康服務做出評價，該評價結果將根據業務主管部門定的考核規則納入到家庭醫生績效考核當中。

居民健康終端：該模塊主要是通過設計方便易用的物聯網終端設備，提供給居民使用，按時采集居民健康信息并提供給居民和家庭醫生使用。主要的健康終端設備有：數字化血壓計、自動血糖儀、體脂儀、心率監控、睡眠監測等等。

醫保結算：該功能主要用于有償包簽約時的家庭醫生簽約審核和醫保卡刷卡支付；通過打通與醫保的接口，關聯特殊人群數據庫，實現了即時結算，。

智能語音外呼平臺：智能語音外呼平臺可以完成人工智能慢病隨訪、通知、宣教、考核與滿意度調查等工作。家庭醫生在該平臺上設置好方案后，智能語音外呼助手可以批量進行群呼、發短信等，由人工智能系統與居民對話互動，自動進行慢病隨訪、預約宣教等公衛十二大項服務，并根據對話內容自動生成統計報表，相關分析結果醫生一目了然，方便醫生針對性管理。

嵌入全生命周期健康檔案瀏覽器：該功能主要是調用平臺的健康檔案瀏覽器，實現全市范圍內的跨機構的居民健康信息查詢，包括就診病歷信息、檢驗檢查信息實現信息的共享。

轉診管理：家庭醫生協助簽約居民進行轉診服務，家庭醫生簽約服務平臺通過與雙向轉診系統對接，在雙線轉診系統中為簽約居民進行轉診申請，包括對簽約居民進行上轉服務，以及接受下轉的簽約居民。家庭醫生簽約服務平臺對這項工作進行記錄服務。該功能主要通過調用平臺的雙向轉診系統，形成基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的有序就醫格局；輔助基層醫療機構和醫院之間的醫療業務協同，逐步提升家庭醫生的公眾認可度及服務能力。

簽約考核：簽約考核提供考核指標管理功能，可以對考核指標進行定義和管理，在業務專題對考核指標進行綜合展示。并通過圖表、報表等方式統計家庭醫生團隊的服務工作量情況，包括服務人次、簽約數量等。

6 結論

2019年4月國家衛健委公布了《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》，《通知》中對于信息化進行了明確要求，其中提到：各地要結合區域衛生健康信息平臺建設，加快簽約服務信息系統建設和應用，運用互聯網、手機APP 等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預約就診、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。通過短信、微信等渠道，每季度至少為簽約居民推送1條個性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。推動二級以上醫療機構與基層醫療衛生機構之間的信息整合，推進醫聯（共）體內簽約居民健康數據共建共享。推進利用信息化手段采集家庭醫生團隊的簽約數量、服務質量、簽約居民滿意度等信息，作為對家庭醫生團隊進行考核評價的主要依據，逐步實現簽約服務管理信息化，提高工作效率[4]。這意味著，依托全民健康信息平臺建設家庭醫生簽約服務信息系統大有可為。