職工醫保改革：醫保報銷將發生重大變化

未來，普通門診費用也可以報銷了！

2020年8月26日，國家醫保局官宣《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，并向社會公開征集意見。征求意見稿中明確，職工醫保將建立門診共濟保障機制，擬將普通門診費用納入醫保報銷，報銷比例為50%起步。同時，職工醫保個人賬戶使用范圍擴大，可用于支付配偶、父母、子女的醫療費用。計入辦法有所調整，單位繳費部分將不再劃入，全部計入統籌基金。

新改革將利好3億多職工醫保參保人。根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年參加職工醫保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。為此，征求意見稿一出便受到了人們的極大關注。

01三項核心改革舉措

已有20多年歷史的職工醫保制度，實行統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式。個人賬戶在職工醫保制度改革過程中曾發揮了重要作用，但隨著時間推移，它對于參保人門診保障不充分、共濟保障功能不彰顯的弊端逐漸顯現，是新一輪醫保改革必須啃下的“硬骨頭”。

職工醫保門診費用擬納入報銷

第一個大變化就是建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。這是一項新增的醫保待遇。

征求意見稿明確，隨著基金承受能力增強，逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

此外，根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

單位繳費擬不再進入個人賬戶

第二個大變化就是，改進個人賬戶計入辦法，單位繳費不再進入個人賬戶。

按照征求意見稿，醫保個人賬戶的計入辦法和計入水平都將有所調整。據了解，目前職工醫保個人賬戶的組成為個人繳費全部納入，同時單位繳費的30%也計入。

而此次調整后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算，今后年度不再調整。個人賬戶具體劃入比例或標準，由省級醫保部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際，統籌研究確定。調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。國家醫保局強調，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。

簡單來說，改革后，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。因此，當期新劃入個人賬戶的錢會減少。那這些錢做什么用呢？用來加強門診保障。征求意見稿提出，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

個人賬戶使用范圍擬擴至家屬

第三個大變化就是，個人賬戶的使用范圍擴大了。

之前個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。

根據征求意見稿，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

02為什么要這樣改？

為何要將門診費用納入統籌基金支付？

中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡介紹，我國醫保制度以保住院為主，為住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達80%以上，但門診保障相對薄弱。并且，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長期持續用藥治療，負擔較重。

國家醫保局有關負責人表示，普通門診醫療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經濟、方便的特殊治療。

王宗凡認為，我國職工基本醫保制度應從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。目前，各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統籌，個別如北京、上海等地區建立了費用性的門診統籌，門診費用超過設置的起付線就能報銷。

在中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分病種的門診統籌保障范圍有限，對特定病種外的參保者缺乏保障，而針對費用的門診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。隨著我國疾病譜的變化及慢性病人數的不斷增加，她認為需要關注慢病管理，建立門診保障制度。

門診納入醫保統籌，將有利于改善以往小病大治、過度住院的現象。中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大病）費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。

為何要調整個人賬戶的計入辦法？

仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個人賬戶的情況，大大降低了醫保基金發揮互助共濟的功能；其次，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經濟研究所研究員王震解釋，雖然從統計意義上，相比于年輕人，老年人的醫療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數字對于緩解老年后的高額醫療費用也是有限的。

目前，多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

國家醫保局表示，個人賬戶計發辦法調整后，參保人個人賬戶現有的錢不變，仍歸個人使用。同時，因為將門診費用納入醫保報銷，醫保待遇還能提升。門診納入報銷之后，并不新增單位和個人的繳費，所需資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分。

為什么要擴大個人賬戶使用范圍？

專家指出，之前個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華指出，擴大個人賬戶使用范圍有助于實現家庭共濟，健康人、在職者可用本人的醫保個人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強家庭互助團結。

清華大學醫療服務治理研究中心主任、公共管理學院教授楊燕綏認為，醫療保險本質是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。

03問題與擔憂

然而，也有專家擔憂，改革的思路沒錯，但如果沒有出臺相應的配套措施，只是個人賬戶改革單兵突進，在改革陣痛期內，這將會增加一些參保人就醫的經濟負擔。

目前征求意見稿只給出了一個宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標注和最高支付限額由各地自行決定。這對有經濟實力的地區來說，可能問題不大，但對于一些原本就收不抵支的貧困地區，將沒有足夠的財力來同步建立完善的門診共濟保障制度。與此同時，原本的個人賬戶資金被劃走，這些地區的老年人，也就是門診負擔最重的群體，將會面臨很大的風險。

一位參與制定改革方案的專家也指出，我國還沒有解決醫保基金統籌層級過低的宏觀問題。雖然《社會保險法》明確要求，基本醫保基金逐步實行省級統籌，但目前只有京津滬渝4個直轄市和青海、寧夏等省（自治區）地方探索了省級統籌，大多數地區仍是地市級統籌，部分地區仍為縣級統籌。

一些參保人反映了他們的憂慮，比如：有些病種日常花費很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶后只能由自己負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個人賬戶之后，門診統籌若不能全額報銷，會帶來很大的經濟負擔。

根據征求意見稿，各地將根據自己醫保基金的承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也就是說，有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會形成地區差異，造成不公。

朱恒鵬還指出了這種不公的另一個維度。他認為，相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統籌基金擴大規模后可能出現大量資金被三級醫院虹吸的情況。也因此，在數次關于是否取消個人賬戶的討論中，反對者提出，貿然取消可能導致門診費用的急劇增加。

一方面是可能的個人負擔費用激增；另一方面，就像此前住院報銷帶來的過度住院，如果未來門診費用也可報銷，將會進一步加劇過度就醫的問題。

在中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來，這也是改革后面臨的一個最大問題。他指出，建立門診共濟保障制度之后，由于道德風險的原因，容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題，很可能導致若干年后門診統籌基金被消耗殆盡。屆時，首先出現問題的就會是貧困地區。

鄭秉文說，應提前研究制定防范道德風險的管理辦法，加強醫保基金防止欺詐的力度，加強風險控制，引入精算機制，確保置換為門診共濟保障制度之后的財務可持續性。“改革后很可能朝著另一個方向去。”他說道。

目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌的探索。王宗凡說，建立健全職工醫保門診統籌的這一過程，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助于從源頭上激勵基層醫生、促進基層健康和慢病管理的開展。從這個意義上說，此次改革意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，更為醫療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。