剪切波彈性成像聯合超微血管顯像對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價值

保定市第二中心醫院超聲科，河北 涿州 072750

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來乳腺癌的發病率明顯升高，且呈年輕化趨勢，對女性生命健康造成極大的威脅[1]。乳腺癌的早期表現不典型，常被誤診或漏診，如何準確鑒別乳腺病灶的良惡性，是臨床醫師關注的焦點，也是超聲技術發展的重點。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種定量彈性超聲技術，通過發射聲輻射脈沖在組織中產生剪切波，可實現聲波下的觸診，客觀地評價病灶硬度，對良惡性病灶的鑒別診斷具有一定的價值[2]。超微血管顯像（super microvascular imaging，SMI）是一種全新的微血管超聲成像技術，在無須造影的情況下即可對病變的微血管進行成像，顯示病灶血流分布的能力優于彩色多普勒超聲，對鑒別病灶的良惡性具有重要意義[3]。本研究通過回顧并分析乳腺病變患者SWE及SMI特征，探討SWE聯合SWE對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價值，旨在為乳腺癌的診斷及臨床治療提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年6月于保定市第二中心醫院就診并經病理學檢查證實的乳腺占位性病變患者236例，患者均為女性，年齡28～76歲，平均年齡（47.25±9.20）歲。納入標準：① 所有病灶術前均行常規超聲、SWE及SMI檢查，并經手術后病理學檢查證實；② 病灶最大徑均＜35 mm；③ 乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）分類為3～4級類的病灶。排除標準：① 妊娠及哺乳期；② 乳腺內有假體；③ 已接受放療、化療；④ 患嚴重肝腎疾病及其他惡性腫瘤者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 主要儀器

采用法國Supersonic Imagine公司AixPlorer型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4.0～15.0 MHz，具有SWE和SMI兩種成像功能。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位，充分暴露雙側乳房，先行常規超聲掃查，觀察病灶的灰階及血流圖像特征，再轉換至SWE模式，探頭不施壓，采用連續激發模式，量程0～180 kPa。采用儀器默認的橢圓形描繪感興趣區，應盡可能覆蓋整個病灶，選取感興趣區后，自動計算取樣框內的彈性模量參數，包括彈性模量值的最大值（Emax）、平均值（Emean）、最小值（Emin）、標準差（SD），以及病灶與周邊正常組織比值（Eratio），同一病灶進行3次測量并取平均值。待SWE圖像采集完畢后，切換到SMI模式，通過調節取樣框大小將速度控制在1.2 cm/s左右。選擇血流顯示最豐富的切面采集灰階模式圖像。按照Adler血流分級標準對病灶微血管信息進行分級：病灶內未發現血流信號為0級；病灶內有少量血流，可見1或2個點狀或細短棒狀血管為Ⅰ級；病灶內有中量血流，可見3或4個點狀或1支較長血管，血管長度接近或超過病灶半徑為Ⅱ級；病灶內有多量血流，可見5個以上點狀或2支較長血管病灶為Ⅲ級。一般認為0～Ⅰ級為良性，Ⅱ～Ⅲ級為惡性。

1.3 圖像分析

所有病灶的SWE和SMI圖像分析由2名超聲診斷經驗豐富的醫師獨立完成，如診斷結果不一致，則重新分析討論達成一致。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。評價SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析SWE彈性模量參數對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果

236例乳腺占位性病變患者共272個病灶，最大徑為6～34 mm，平均（17.20±6.80）mm。其中良性病灶125個，最大徑為6～30 mm，平均（15.26±6.38）mm，包括纖維瘤56個，腺病41個，導管內乳頭狀瘤16個，乳腺炎5個，良性葉狀腫瘤3個，壞死性淋巴炎2個，脂膜炎2個；惡性病灶147個，最大徑為8～34 mm，平均（18.75±7.40）mm，包括浸潤性導管癌103個，浸潤性小葉癌14個，導管原位癌11個，惡性葉狀腫瘤7個，黏液腺癌6個，髓樣癌4個，乳頭狀癌2個。

2.2 乳腺良惡性病灶SWE彈性模量參數比較

惡性病灶SWE的Emax、Emean、Emin、SD及Eratio明顯高于良性病灶，差異均有統計學意義（P＜0.01，圖1，表1）。

圖1 乳腺良惡性病灶SWE的表現圖

2.3 乳腺良惡性病灶的SMI分級比較

良性病灶Alder血流分級集中在0～Ⅰ級107例，而Ⅰ～Ⅱ級94例，Ⅱ～Ⅲ級18例；惡性病灶Alder血流分級集中在Ⅱ～Ⅲ級129例，而Ⅰ～Ⅱ級67例，0～Ⅰ級18例。惡性病灶Alder血流分級Ⅱ～Ⅲ級129例明顯多于良性病灶18例，差異有統計學意義（χ2=146.362，P＜0.01）。

表1 乳腺良惡性病灶SWE彈性模量參數比較

2.4 SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能

SWE聯合SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度及準確率均優于單項SWE或SMI，差異有統計學意義（P＜0.01）。SWE與SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度及準確率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.5 SWE彈性模量參數對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價值

以病理學檢查結果為金標準，繪制ROC曲線，Emax、Emean、Emin、SD及Eratio鑒別診斷乳腺病灶良惡性的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.938、0.882、0.806、0.870、0.904，對應的最佳界值分別為76.8、43.7、17.2、15.3、3.8 kPa。當Emax取76.8 kPa時，其鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為93.5%、91.8%、94.6%和90.7%（圖2）。

表2 SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能

圖2 SWE彈性模量參數鑒別診斷乳腺病灶良惡性的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌作為一種高度異質性的惡性腫瘤，其早期診斷對于提高患者的生存質量及評估預后具有重要的意義。目前，高頻超聲是臨床檢查乳腺疾病的首選方法，具有直觀可靠、無輻射、可重復檢查等特點，但由于病理結構不同，高頻超聲不能直接提供病灶硬度信息，對不典型的良惡性病灶容易誤診和漏診[4]。

SWE是一種超聲彈性成像新技術，通過測量組織的密度獲得楊氏模量即組織的彈性值，克服了傳統半定量彈性成像的主觀性，可以定量評估病灶硬度，使診斷結果更客觀[5]。Xue等[6]研究發現，SWE操作便捷、快速，能夠反映病灶及周邊組織的硬度，為病灶良惡性的鑒別診斷提供足夠的信息，從而減少漏診和誤診。Liu等[7]的研究表明，SWE通過系統內的定量分析系統測量組織的彈性值，在乳腺病灶的良惡性鑒別診斷方面具有客觀、定量診斷的優勢。本研究顯示，惡性病灶SWE的Emax、Emean、Emin、SD及Eratio明顯高于良性病灶，與Chen等[8]的研究結果相符。本研究以病理學檢查結果為金標準，對SWE彈性模量參數進行ROC曲線分析，結果顯示，當Emax取76.8 kPa時，其鑒別診斷乳腺病灶良惡性的AUC最大，靈敏度和特異度、陽性預測值及陰性預測值均最好。說明Emax鑒別診斷乳腺病灶良惡性的效能優于Emean、Emin、SD及Eratio，具有良好的臨床應用價值。Ren等[9]研究顯示，Emean可獲得最大的AUC（0.967），其診斷效能優于其他參數，是鑒別診斷乳腺良惡性病變最有價值的指標。另有研究表明，Emax鑒別診斷乳腺病灶良惡性的AUC為0.935，以87.65 kPa為診斷界值時，其靈敏度、特異度分別為91.4%和88.5%，診斷效能優于其他參數，可作為評價乳腺病灶良惡性的重要參考指標[10]。但診斷乳腺病灶良惡性的彈性參數及其界值尚未建立統一標準，仍需更多的臨床研究證實。

SMI使用新的多普勒成像技術，通過識別血流和組織運動產生的噪聲，并采用自適應的計算方法來顯示真正的血流信息，具有更高的空間分辨力、更少的運動偽像、更高的幀頻成像，可清晰顯示微血管內的極低速血流[11]。Zhao等[12]研究表明，SMI在惡性病灶中的血管檢出能力明顯優于彩色多普勒超聲，能夠更敏感地檢測出病灶內新生微血管的血流，對乳腺惡性病灶具有更高的診斷價值。亦有研究認為，SMI能夠顯示乳腺病變的微血管結構，對乳腺病灶低速血流的檢測更敏感，可以提高良惡性病灶的鑒別診斷能力[13]。本研究顯示，惡性病灶Alder血流分級Ⅱ～Ⅲ級者明顯多于良性病灶，提示病灶內部血管越豐富，其惡性度越高。這可能是由于病灶的惡性程度越高，癌細胞誘導產生血管生成因子的能力就越強，病灶內部新生血管就越多，而良性病灶內部新生血管較少，大多表現為無血流或者是少血流[14]。本研究中單獨應用SWE或SMI存在假陰性和假陽性，SWE聯合SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度（97.3%）、特異度（94.4%）及準確率（96.0%）均優于單項SWE或SMI。說明聯合應用SWE及SMI技術有利于提高乳腺病灶良惡性鑒別診斷的準確率，同時也提示我們在臨床工作中應合理選擇檢查技術聯合應用，以達成互補的最優診斷方案。范向陽等[15]的研究表明，SWE及SMI均有助于鑒別乳腺腫塊的良惡性，兩者聯合鑒別乳腺腫塊良惡性的靈敏度和特異度為93.18%和92.23%，誤診率由單獨應用SWE的9.52%下降到4.76%。亦有研究證實，與常規超聲相比，SWE提供了評估組織硬度的標準量化結果，SMI在乳腺良惡性腫塊中顯示了更細微的血流信息，SWE聯合SMI在乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中具有較好的應用價值，其AUC、靈敏度、特異度及準確率分別為0.897、85.42%、84.00%和84.55%[16]。

綜上所述，SWE可客觀定量地評估病灶的彈性值，其中Emax可作為乳腺病灶良惡性鑒別診斷的重要參考指標；與彩色多普勒超聲比較，SMI能清晰顯示病灶內部微血管極低速血流。SWE聯合SMI有助于提高乳腺病灶良惡性鑒別診斷的靈敏度和特異度，具有廣闊的臨床應用前景。但本研究為單中心的回顧性研究，尚需多中心、大樣本的臨床研究進一步證實。