基于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的慢病管理模式的研究
——以慢性心力衰竭的管理為例

陳軍 張書富 曾慧 林嘉文 沈瑞麗

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200090）

慢性心力衰竭是臨床上一種常見心血管疾病，目前的管理存在院內(nèi)治療與院外管理脫節(jié)，主要表現(xiàn)在：二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)師沒有時間與精力去管理，社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)師缺少規(guī)范化管理的專業(yè)知識；中醫(yī)在心衰治療上的優(yōu)勢，難以在院外延續(xù)[1]。本研究以慢性心力衰竭的管理為切入點(diǎn)，探索在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下的慢病管理服務(wù)模式，構(gòu)建區(qū)域化的以“治未病”理念為基礎(chǔ)的，中醫(yī)特色鮮明，服務(wù)規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病管理體系。

1.資料與方法

1.1 一般資料

此項研究對象為2018 年3 月—2020 年3 月，上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的慢性心力衰竭的患者，楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理的慢性心力衰竭患者。納入病例300 例。隨機(jī)單盲分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組有效病例150 例，對照組脫落5 例，有效病例145 例。平均隨訪12.5±0.5 個月。兩組一般資料具有臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

干預(yù)組患者均與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約（區(qū)中醫(yī)醫(yī)院納入的研究對象，按所在轄區(qū)，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生團(tuán)隊）。家庭醫(yī)生團(tuán)隊在西藥規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，開展疾病管理。管理的內(nèi)容為患者西藥的規(guī)范化服用及不良反應(yīng)的處理；體重管理；心理管理；運(yùn)動耐量；中醫(yī)體質(zhì)辨識。管理方案為①每季度對患者及其家屬開展慢性心力衰竭的疾病知識教育（包含中醫(yī)養(yǎng)生知識在內(nèi)）；②在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加中藥茶飲，中醫(yī)食譜，中醫(yī)運(yùn)動康復(fù)；③利用“病歷夾”的微信APP，建立患者的信息管理平臺，通過該信息平臺，患者或家屬進(jìn)行每日健康打卡，即自我管理日記，家庭醫(yī)生及專科醫(yī)師均可通過APP 觀察數(shù)據(jù)及指導(dǎo)；④每2 周由家庭醫(yī)生團(tuán)隊中的公衛(wèi)人員電話隨訪，每季度1次門診隨訪；⑤隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)患者心衰加重，直接向?qū)？漆t(yī)師轉(zhuǎn)診。對照組進(jìn)行常規(guī)管理，僅給予西藥規(guī)范化治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者再住院率；病死率；醫(yī)療費(fèi)用支出；自我管理能力；患者對本研究管理模式的滿意率。

（2）醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診率，家庭醫(yī)生簽約率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

通過本管理模式管理后，干預(yù)組患者再住院率、病死率、住院醫(yī)療費(fèi)用支出、門診費(fèi)用、雙向轉(zhuǎn)診率、家庭醫(yī)生簽約率、對本模式的滿意率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.討論

本研究基于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，管理路徑為專科醫(yī)生-全科醫(yī)師-患者，應(yīng)用中醫(yī)核心理論，實(shí)施的多維度相結(jié)合的管理模式[2]。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者再住院率、病死率、住院醫(yī)療費(fèi)用支出、門診費(fèi)用、雙向轉(zhuǎn)診率、家庭醫(yī)生簽約率、對本模式的滿意率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本研究采用的管理模式，取得患者受益的良好效果的因素分析如下：像慢性心力衰竭，因這類疾病的管理，對專業(yè)知識要求高，目前多有二級以上醫(yī)院的心血管專科管理，但專科醫(yī)師的時間與精力有限[3]。而作為慢病管理主力軍的社區(qū)醫(yī)師因為軟實(shí)力不夠，對此類復(fù)雜的慢性疾病的管理工作不敢涉足。醫(yī)聯(lián)體的建立，推進(jìn)二級以上專科醫(yī)師的技術(shù)下沉，社區(qū)醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力提高。慢性心衰目前主要干預(yù)模式有醫(yī)院管理與自我管理，醫(yī)院管理的主要方法是電話隨訪及門診隨訪[4]。自我管理主要是患者自己按時服藥及癥狀監(jiān)控。但是，盡管目前國內(nèi)外采取多種形式提高CHF患者自我管理水平，但是患者不按照規(guī)定遵從醫(yī)囑和不遵守飲食規(guī)則，缺乏對疾病惡化癥狀和征兆的相關(guān)知識，是導(dǎo)致再住院治療的重要原因。所以單一的自我管理模式并不能起到很好地效果。而醫(yī)院管理，缺少對患者的密切監(jiān)控，管理效果也受到影響。本研究的管理模式采用醫(yī)院管理與患者（家庭）自我管理密切結(jié)合，開展分發(fā)知識手冊，疾病知識講座，形式多樣的自我監(jiān)測和自我保健管理的培訓(xùn)，及時介紹疾病治療的新進(jìn)展及新理念來提高患者（家庭）的自我管理及監(jiān)控的能力。同時本研究模式中加入了微信APP 管理程序，提供智能監(jiān)測、生活記錄、病情評估、線上咨詢，有效地將醫(yī)院管理與自我管理相結(jié)合[5]。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

綜上所述，建議中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，選擇中醫(yī)治療預(yù)防效果顯著的疾病，以本研究模式為樣本，組建區(qū)域中醫(yī)慢病管理中心，可以充分落實(shí)中共中央，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病理論在慢病管理中的作用，提高區(qū)域慢病管理服務(wù)水平及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平。