以肝性腦病為首發癥狀的特發性非肝硬化門靜脈高壓1例報告

陶 禹， 智一曉， 龐夢圓， 蘇 潔， 華 瑞

吉林大學第一醫院 肝膽胰內科， 長春 130021

門靜脈高壓癥是指由于門靜脈壓力持續增高引發的一系列癥候群，主要表現為腹水、門-腔側支循環開放、脾功能亢進及脾大等，其最常見原因為肝硬化，約占90%左右，然而，非肝硬化性門靜脈高壓只占10%左右，其主要分為慢性門靜脈血栓形成和特發性非肝硬化門靜脈高壓，其中特發性非肝硬化門靜脈高壓更為罕見，其是一種病因不明，且由非肝硬化因素所致的肝內門靜脈閉塞所引起的肝臟血管疾病,主要表現為肝內型門靜脈高壓,其顯著特點是肝功能正常或接近正常。靜脈曲張破裂出血是其最常見且致死率極高的一種并發癥，而以肝性腦病為并發癥的則更為罕見[1]。

1 病例資料

患者男性，78歲，主因“間斷意識障礙8個月余”于2019年6月17日入住本科。患者8個月前無明顯誘因出現腹脹，伴有雙下肢浮腫，于外院診斷為肝硬化、脾大、腹腔積液，給予保肝、利尿治療后好轉出院，骨髓涂片提示嗜酸性粒細胞增多，考慮肝硬化，于治療期間間斷出現意識障礙，血氨明顯升高，診斷為肝性腦病，經治療后好轉，入院前半個月患者再次出現意識障礙，就診于本科。既往30年前患有猩紅熱，已治愈。否認肝炎、結核病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認進食生魚、生肉史，否認吸煙、飲酒史。入院查體：精神萎靡，反應遲鈍，神志清楚，撲翼樣震顫陽性，計算力下降，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，側腹壁可見斑片狀皮疹，伴有皮膚瘙癢，肝肋下未觸及，脾肋下約3 cm、可觸及、質韌，移動性濁音陽性，心肺查體未見異常。余查體未見明顯異常。輔助檢查，血常規: WBC 2.42×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.55×109/L，RBC 3.14×1012/L, Hb 100 g/L，PLT 116×109/L；肝功能:AST 58.4 U/L，膽堿酯酶 2494 U/L，Alb 33.3 g/L，白蛋白/球蛋白0.82，總膽紅素正常。血氨：110 μmol/L；腫瘤標志物：CA125 78.47 U/ml，凝血常規、抗核抗體、C反應蛋白、血沉、銅藍蛋白未見異常，乙型肝炎、丙型肝炎病毒標志物檢測均為陰性。平掃+增強CT示：(1)肝表面欠光滑，各葉比例欠協調，肝門、肝裂略寬，肝實質密度欠均，脾大，腹水，門靜脈高壓伴側支循環開放，不除外左腎靜脈分流(圖1);(2)動脈期肝內多發低強化影，建議復查或進一步檢查;(3)膽囊壁水腫;(4)雙腎多發囊腫。三維重建：動脈評估，腹腔干動脈起始處輕度狹窄(動脈硬化伴鈣化斑塊形成)；肝右動脈走形迂曲，發出肝中動脈；胃十二指腸動脈未見明確顯示。靜脈評估，門靜脈主干寬約1.5 cm，左右分支未見變異，右前支遠端顯示欠清。側支循環(+)，胃冠狀靜脈增粗，食道下段、胃底曲張靜脈(+)，肝靜脈、下腔靜脈通暢，肝左、中靜脈共干，右后葉見纖細副肝靜脈。肺部CT報告:(1)考慮支氣管炎，雙肺散在炎癥;(2)左肺舌葉輕度支氣管擴張;(3)左肺下葉胸膜下結節影建議復查；(4)左肺上葉、右肺下葉限局性肺氣腫；(5)雙側胸膜限局性增厚；右側胸腔積液；(6)右肺門淋巴結鈣化；(7)胸主動脈硬化；(8)部分胸椎、雙側部分肋骨改變。

注：白色箭頭示脾臟增大，胃底靜脈曲張。

入院后給予保肝、利尿、降血氨及對癥支持治療后肝性腦病糾正，閱患者自帶外院腹部CT平掃提示肝硬化不明顯，于本院行全腹部增強CT及血管重建提示肝臟改變仍輕微，肝功能較好，血管重建可見側支循環及食管下段、胃底曲張靜脈，余未見明顯異常，目前患者門靜脈高壓病因不明確，建議患者行肝臟活組織檢查明確門靜脈高壓原因。患者及家屬知情同意后行活組織檢查術，病理示：肝穿刺組織共見11個不完整中小匯管區，小葉結構清晰可辨。主要病變為多數匯管區未見與小動脈及小膽管相伴行門靜脈支，即門靜脈小支閉塞，可見匯管區周邊異常門靜脈支，疝入肝實質，小動脈數目增多，匯管區間質輕度纖維組織增生；多數匯管區未見明顯炎性細胞浸潤，未見淋巴細胞漿細胞性界面炎，小膽管可辨，膽管上皮排列尚整，匯管區周邊未見明顯細膽管反應。小葉內肝竇擴張，未見明顯淤血，個別中央靜脈管壁增厚、管腔擴張；小葉中心肝板萎縮，一處可見CK7陽性，提示肝臟血運障礙，偶見點灶狀壞死，未見明顯竇周纖維化(圖2)。小葉中央靜脈周圍脂褐素顆粒易見。銅、鐵染色陰性。臨床診斷為特發性非肝硬化門靜脈高壓。患者腹部CT提示存在少量腹水，囑患者出院后口服卡維地洛降門靜脈壓治療，后患者病情好轉出院。出院后共隨訪9個月，期間共發作肝性腦病1次。

注：a，門靜脈小支閉塞，匯管區間質輕度纖維組織增生(Massson染色，×40);b，肝組織可見匯管區，小葉架構清晰(HE染色，×4);c，小葉中心肝板萎縮，一處可見CK7陽性，提示肝臟血運障礙(免疫組化，×20)(以上結果均來自首都醫科大學附屬北京友誼醫院)。

2 討論

特發性非肝硬化門靜脈高壓是由于不明原因導致肝內門靜脈系統不同程度閉塞、肝臟血運障礙，門靜脈高壓病因根據血流阻力部位可分為肝前性、肝性和肝后性，肝后性病因又可進一步分為竇前性、竇性及竇后性，而門靜脈高壓則是該病的晚期臨床表現，可表現為腹水、脾大、門-腔側支循環開放等一系列癥狀，本病突出臨床特點表現為肝功能輕度異常或正常，而門靜脈高壓癥狀明顯，晚期患者就診主要以消化道出血常見，肝性腦病癥狀相對少見。相關研究[2]表明，非肝硬化性門靜脈高壓患者出現肝性腦病癥狀時，多表現為隱性肝性腦病，考慮存在較大的門靜脈系統分流，該病例中患者發病時有明顯精神萎靡，可引出撲翼樣震顫，表現為顯性肝性腦病，考慮除了存在較大的門靜脈系統分流，還與血氨明顯升高有關。但值得注意的是，約30%的非肝硬化門靜脈高壓患者出現肝性腦病而無明顯大的門靜脈系統分流。隨著醫學不斷發展，非肝硬化性門靜脈高壓的研究日益深入，其診斷除了明顯臨床征象外，還需排除其他引起肝硬化及非肝硬化疾病，更需要有病理活檢支持，病理活檢主要分為門靜脈及其周圍改變、肝小葉病變、肝靜脈病變和肝實質病變(如結節再生性增生、不完全纖維間隔等)。主要表現為匯管區改變，而小葉結構保留等[3]，根據相關臨床指南[4]，其診斷標準已明確，主要由臨床表現、其他可導致肝硬化及非肝硬化疾病的排除、影像學檢查及病理學檢查，其中病理學檢查為確診標準。值得注意的是，相關臨床研究[5]表明，消化道出血是特發性非肝硬化性門靜脈高壓的最常見并發癥，即使在沒有出現消化道出血的患者中，約74%的患者在第1次內鏡檢查中出現靜脈曲張，對于存在靜脈曲張的非肝硬化門靜脈高壓患者，現行的肝硬化靜脈曲張出血的管理指南同樣適用。也有文獻報道，非選擇性β受體阻滯劑對于門靜脈高壓血流動力學具有影響[6]，降低非肝硬化門靜脈高壓患者出血風險具有明顯療效[7]。

本病例中患者以“間斷意識障礙”為主要表現，病程中肝性腦病反復發作，患者相關化驗及影像學檢查并不支持肝硬化導致門靜脈高壓診斷，考慮肝組織活檢明確診斷病因，治療上一般應遵循肝硬化門靜脈高壓的預防和治療規范，此病對癥治療后預后較肝硬化及類似程度的門靜脈高壓好，考慮可能與此類患者肝功能較好相關。但需定期隨訪，監測復發。通過分享此篇案例報道，加強臨床醫生對特發性非肝硬化性門靜脈高壓的了解及認識，以減少臨床誤診及漏診。

作者貢獻聲明：陶禹負責課題設計，資料分析，撰寫論文；智一曉、龐夢圓等參與收集數據，修改論文；華瑞負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。