冠心寧聯合小劑量氯吡格雷治療高出血風險不穩定性心絞痛患者的療效觀察

丁品 欒霞（通訊作者）

（山東省青島療養院 山東 青島 266071）

不穩定性心絞痛是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發血栓形成，不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎的心肌缺血性病變，是冠心病病程中的嚴重事件[1]，近年來發病率和死亡率也在加速升高，第一年死亡風險最高，占5 年總死亡率的50%以上[2]，斑塊破裂是不穩定性心絞痛發作的中心環節，其中斑塊包括以血小板為主的白色血栓，因此對于不穩定性心絞痛患者盡早規范性藥物治療非常關鍵，尤其抗血小板聚集治療，臨床常見藥物阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、替格瑞洛等，但部分患者中出現藥物過敏或者高出血風險，常見有紫癜、血性或柏油樣便，一旦停用藥物或減量應用會增加心肌梗死、腦血管卒中風險，因此我們臨床采用中西醫結合方式，應用冠心寧聯合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療，取得了滿意的結果。

表1 治療前后血凝常規比較（±s）

表1 治療前后血凝常規比較（±s）

指標 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）治療前 11.8±0.8 28.6±2.4 3.6±0.9 12.8±3.2治療后 13.6±1.2 32.8±3.6 3.4±0.5 14.0±3.6 t 值 2.212 2.589 0.897 3.011 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 治療前后血生化指標比較（±s）

表2 治療前后血生化指標比較（±s）

指標 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） ALT（mmol/L） AST（u/L） BUN（u/L） Cr（μmol/L）治療前 5.2±1.1 1.5±0.3 4.12±1.22 17.56±9.66 12.36±7.85 3.66±2.01 52±11治療后 4.3±1.0 1.2±0.1 2.65±1.09 16.82±9.33 13.05±6.94 4.22±1.96 49±12 t 值 2.722 1.974 2.966 0.951 1.438 1.762 0.776 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年11 月冠心病不穩定性心絞痛患者46 例，其中男24 例，女22 例；年齡 48 ～79 歲，平均（65.75±4.28）歲；病程6 ～18 個月，平均（12.78±3.21）個月。

1.2 診斷標準

CHD 診斷參照《不穩定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]和加拿大心臟病學會的勞力性心絞痛分級標準（CCSC）（Ⅰ～Ⅳ）。中醫辨證分性標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。

1.3 納入標準

①符合CHD 診斷標準；②中醫辨證為心血瘀阻證者；③病史≥ 3 個月，近1 月內反復發作；④患者知情同意，自愿受試。

1.4 排除標準

急性心肌梗死、惡性心律失?；颊撸粐乐匦牧λソ撸喜⒏?、腎多臟器功能衰竭者；惡性腫瘤、感染、血液病、精神病等病患；年齡不符者；妊娠或哺乳期婦女；受試藥物過敏者；未遵醫囑者。

1.5 治療方法

吸氧、低鹽、低脂飲食，硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI 類及他汀類藥物等規范藥物治療，采用冠心寧片每次4 片，每日3次；同時服用氯吡格雷50mg，每日1次。治療12周后觀察療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 痊愈：臨床癥狀消失，無心絞痛發作，心電圖缺血改變的波形消失；顯效：臨床癥狀基本消失，心絞痛發作頻率、持續時間減少80%，心電圖缺血改變 的波形基本消失；有效：臨床癥狀改善，心絞痛發作頻率、持續時間減少50%～80%；無效：未達到上述標準或出現惡化。

1.6.2 實驗室檢查指標 兩組血、尿常規檢查、血生化檢查、凝血四項等。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析，所有計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療前后臨床療效比較

經治療后癥狀、心電圖均得到改善，其中痊愈8 例，顯效22 例，有效12 例，無效4 例，總有效率91.30%。

2.2 實驗室結果比較：

2.2.1 血小板聚集率（PagT）比較 治療前PagT：（49.16±8.22），治療后PagT：（28.76±7.43），降低程度有統計學意義（t=4.382，P＜0.05）。

2.2.2 紅細胞壓積（Hct）比較 治療前：（44.12±3.22），治療后：（41.76±3.01），降低程度有顯著性差異（t值=2.779，P＜0.05）。

2.2.3 治療前后血凝常規比較 治療后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）時間均有延長（P＜0.05），纖維蛋白原（FIB）有降低，但無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2.4生化指標情況：治療后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均有降低（P ＜0.05），谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）無異常，見表2。

2.3 不良事件

1 例出現胃腸道不適，1 例出現一過性轉氨酶升高，經治療后正常，未出現與藥物有關的肝腎功能異常。

3.討論

不穩定性心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種，若不采取合理有效的干預措施，可進展為急性心肌梗死，十分兇險[5]，抑制血小板聚集是關鍵所在。目前，臨床使用抗血小板藥物阿司匹林進行治療比較常見，但單獨使用效果不夠理想，且復發率較高[6]，更多學者推薦應用氯吡格雷，其總體治療效果要優于阿司匹林，具有較高的安全性[7]，但氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性，在聯合應用中的劑量選擇尚存爭議。無論阿司匹林還是氯吡格雷作用特點為單靶點、不良反應時有發生，如過敏、胃腸道反應、凝血障礙等[8]，因此，尋找多靶點、療效顯著且安全性高的抗血栓藥物尤為重要。在臨床上對于高出血風險的冠心病患者，如果抗血小板治療藥物減量甚至停用，血栓風險明顯增加，而冠心寧片具有血小板聚集的作用，我們從臨床思路上采用中西醫結合方式，即冠心寧聯合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療，探討用藥的有效性、合理性與安全性。

本次觀察結果表明，冠心寧片聯合小劑量氯吡格雷治療，血小板聚集率明顯下降，PT、TT、APTT 時間明顯延長，其總體療效與常規劑量氯吡格雷抗血小板凝集治療無明顯差異，且無1例出血事件發生，治療后患者心絞痛癥狀、心電圖均有明顯改善。心絞痛屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇，冠心寧片由丹參、川芎組成，用于治療冠心病、心絞痛（胸痹心痛），現代藥理學研究表明，冠心寧片能通過抑制炎癥反應和抗氧化，改善心臟自主神經的調控功能，通過抑制心肌酶的釋放而保護心肌損傷[9]，也有試驗表明冠心寧片能降低血液黏度以及改善血管內皮功能，具有抗血栓、抗血小板聚集的作用，且其抗血栓機制存在多靶點效應；冠心寧片具有抗心肌缺血和提高機體清除自由基的能力，對改善心臟功能和血液循環有一定的作用[10-11]。

綜上所述，冠心寧片聯合常規西藥治療不穩定性心絞痛不僅能能有效改善患者缺血癥狀, 減少心絞痛發作，提高活動耐量，還兼有抗血小板凝集，增強抗凝效果且出血風險降低，比單純使用西藥常規治療更有臨床意義，但仍需大量病例數目及多種研究方式加以證實。