高齡巨塊型宮頸癌采用前程同步瘤床加量放療的效果分析

周云 劉穎 呂茜 惠慧 王超群（通訊作者）

（1 徐州市中心醫院放療科 江蘇 徐州 221000）

（2 徐州醫科大學臨床學院放療科 江蘇 徐州 221000）

（3 徐州醫科大學病理學教研室 江蘇 徐州 221000）

（4 徐州市中心醫院中心實驗室 江蘇 徐州 221000）

診療技術不斷進步，宮頸癌治療的效果顯著提高。高齡患者中60%～70%診斷時已為局部晚期宮頸癌,有明顯的出血癥狀。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）Ⅰ類證據推薦此類患者治療標準方案為盆腔放療（EBRT）+腔內后裝治療（BT）+順鉑為基礎的同步增敏化療，目前患者5 年生存率仍在60%～70%左右[1]。如何快速止血、改善貧血是臨床治療的目的之一，完成此目的也可提高腫瘤的放療敏感性。因此我們的研究意圖探討前程同步瘤床加量放療治療高齡巨塊型宮頸癌的療效與安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年9 月—2018 年9 月我科收治的巨塊型宮頸癌老年患者30 例，前程同步瘤床加量放療簡稱大分割組15 例，常規分割組15 例，兩組資料情況比較見表1，基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 大分割組和常規治療組患者一般臨床數據

1.2 治療方法

常規分割組：體模固定，全腹增強CT 掃描定位。GTV：宮頸腫瘤，CTV：部分陰道、子宮、宮旁、閉孔、髂內外、左右髂總及骶1 ～3 前淋巴引流區；PTV：CTV 外擴5mm。處方劑量為：PTV45Gy/1.8Gy/25f。DT30.6Gy時開始腔內后裝放療，處方劑量A點，單次6cGy，4 次/4W。危及器官限量：股骨頭V50 ＜5%，膀胱V50 ＜50%，直腸V50 ＜50%，小腸V50 ＜10%，Dmax ＜45Gy。大分割組：GTVboost：GTV 內收10mm，DT17.5Gy/5F/1W，GTVboost至GTV 單次劑量由DT3.5Gy 跌落至DT1.8Gy。余同常規分割組。

1.3 觀察指標

1.3.1 止血時間 有效止血是從陰道大出血到少量出血。止血時間是從放療第1 天開始，至連續3d 少量出血的最后1d 截至。少量出血是每日陰道出血量≤20ml，按衛生巾血濕面積粗略估計失血量[2]。

1.3.2 腫瘤體積測量 全腹部增強CT 掃描定位，層厚5mm。TPS 測量腫瘤體積。腫瘤體積：長（最大橫截面）×寬（最大橫截面）×高。

1.3.3 療效和不良反應 評價標準RECIST 1.1 將療效分為CR、PR、SD、PD 四個等級。腫瘤放療協作組將急性反應發生情況由無-重度依次分為1 ～4 級。

1.4 統計學方法

SPSS18.0 統計軟件數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 止血效果

大分割組止血效果具有顯著優勢，止血時間明顯短于常規分割組（見表2），具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 大分割組和常規治療組患者止血效果比較（±s，d）

表2 大分割組和常規治療組患者止血效果比較（±s，d）

分組 例數 止血時間大分割組 15 10.57±2.19常規治療組 15 18.74±3.17 t 值 - 8.212 P 值 - ＜0.001

2.2 腫瘤體積變化

通過測量獲得腫瘤體積變化數據，繪制了腫瘤體積退縮折線圖（圖1）。我們發現大分割治療階段腫瘤體積跳躍式退縮，治療后第7 天、第23 天與常規治療組相比，腫瘤體積明顯退縮，差異有統計學意義（P＜0.05）。在之后的常規分割放療中，兩組腫瘤體積退縮速率接近，折線圖中兩組體積退縮曲線斜率趨于接近。放療37d 后，宮頸體積相近，無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 大分割組和常規治療組患者增強CT 掃描腫瘤體積變化與常規治療組相比，大分割組*P ＜0.05。

2.3 近期療效對比

兩組比較，大分割組有效率高于常規治療組，PR 占有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。大分割組CR 低于常規治療組，但無統計學意義（P＞0.05）；在治療結束時，SD 大分割組明顯低于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組中均無PD 患者。見表3。

表3 大分割組和常規治療組患者放療完成時療效評價（n，%）

2.4 不良反應的比較

大分割組不良反應偏高，但差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組急性放射性反應均在1 ～2 級，無3 ～4 級中重度不良反應發生，見表4。

3.討論

宮頸癌是臨床婦科常見的惡性腫瘤，在淮海經濟區同樣是高發疾病，宮頸癌的臨床病死率僅次于乳腺癌，排名第2 位[3]，患者生活質量，心理健康均受到嚴重影響。Ib2 宮頸癌腫瘤較大，根治性手術難度大，術后仍需輔助放療。新輔助化療后再手術，術后病理優化，難以區分假陰性結果，影響預后[4]。傳統盆野照射野包括膀胱、直腸、小腸等，為防止不可逆轉的中-重度不良反應，影響患者的生存治療，故存在劑量限制，從而也限制了腫瘤區放療劑量，影響預后[5]。旋轉容積調強技術VMAT 是通過多葉光柵調節改變射野形狀和輸出劑量，配合機架旋轉，達到高度靶區適形的目的，滿足在短時間內進行劑量強度調節的要求，從而改善放療靶區的治療效率、降低周圍組織器官受照劑量。因此VMAT技術不僅治療效果好，而且毒副反應發生較少，具有一定的安全性，提高患者的生存質量[6]。我們利用VMAT 技術使處方劑量與靶區表面緊貼，降低直腸、小腸、膀胱所受高劑量照射的面積[7]，減少放療并發癥，改善患者生活質量。

表4 大分割組和常規治療組患者的急性毒副反應比較[n（%）]

高齡局部晚期患者多數是因“絕經多年后陰道再出血”就診，就診時出血量較大，伴有不同程度的貧血。常用的止血治療包括陰道填塞壓迫止血、止血藥物應用、介入栓塞治療和腔內后裝治療等[8]，其中腔內后裝放療止血效果較好，且對腫瘤有治療效果。尤其是腔內后裝插植治療，既可以顯著提高腫瘤內放療劑量，又不影響A 點放療劑量。但臨床實際工作中，因疼痛耐受性差、髖關節舊疾致功能障礙，甚至因守舊觀念導致無法接受經陰道治療等因素，腔內治療接受率偏低，導致止血效果差，同時貧血也增加了腫瘤乏氧放療抗拒性。因此在這些老年女性患者中我們用前程同步瘤床加量放療技術模擬腔內后裝插植放療，結果顯示大分割組臨床療效高于常規分割組，并發癥發生率接近常規治療組。

綜上，VMAT 技術可以實現IB2 期宮頸癌前程同步瘤床加量放療的要求，在予以腫瘤高劑量放療的同時，降低正常組織器官受照劑量。而對于高齡這一類特殊的宮頸癌患者，在治療早期無法接受腔內后裝治療時，采用前程同步瘤床加量放療，可有效的改善患者癥狀，提高信心，改善依從性。但本研究仍有不足，如納入樣本量較少，缺少患者遠期療效及生存率隨訪，故后期需加大樣本量，延長隨訪時間進行深入研究。