綜合干預對開胸手術患者術后早期鎮痛效果觀察

張寧 渠穎 渠倩

（棗莊礦業集團中心醫院胸外科 山東 棗莊 277800）

開胸手術后早期的疼痛是嚴重的術后疼痛之一[1]。術后疼痛不僅給患者帶來身體和心理上的不適，而且可以導致患者呼吸幅度減低，咳嗽排痰能力下降，進而導致出現肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發癥，嚴重者可以致使患者呼吸功能明顯下降，甚至出現呼吸衰竭。而開胸手術的疼痛主要原因在于：傳統的開胸手術切口較長，胸壁和肋間肌肉均要切開，部分病人會出現肋骨骨折、術中對肋間神經的擠壓和損傷、胸腔引流管的刺激等。近年來，隨著腔鏡的發展，胸外科的微創技術突飛猛進，目前胸外科的大部分手術均能在胸腔鏡下完成。創傷小、恢復快、與開放手術相當的治療效果使得胸腔鏡手術為廣大醫生和患者所接受。然而，相對較高的費用、較長的學習曲線使得胸腔鏡手術目前仍不能完全取代開放手術，尤其在一些基層醫院，傳統的開放手術仍是大部分醫生和患者的首選。如何減輕開放手術患者術后早期的疼痛一直是許多臨床醫生探討的問題。本研究比較了綜合干預（包括不斷肋骨、肋間神經保護、經肋骨閉合關胸、肋間神經阻滯、靜脈自控鎮痛等）、神經阻滯+靜脈自控鎮痛以及單純靜脈自控鎮痛三組患者術后早期疼痛的差別。現報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月—2015 年11 月在我院胸外科接受傳統開胸手術患者90 例，隨機分成三組。綜合干預組（A 組）30 例，男19例，女11例；平均年齡（57.3±5.2）歲；平均體重（63.3±3.6）kg。神經阻滯+靜脈自控鎮痛組（B 組）30 例，男21 例，女9 例；平均年齡55.6±6.1 歲；平均體重（61.5±4.2）kg。靜脈自控鎮痛組（C 組）30 例，男22 例，女8 例；平均年齡（54.8±5.5）歲，平均體重（62.2±3.9）kg。三組患者性別、年齡、體重、病種類別等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組患者術前均無嚴重的肝腎、心肺功能障礙，均無濫用乙醇、麻醉藥品者，均無因慢性疼痛長期口服鎮痛藥物者。

1.2 方法

三組患者手術前1d 均進行術前疼痛教育，包括：疼痛的概念、評估方法、常用的鎮痛藥物及副反應等。三組患者手術中均盡量不斷肋骨。A 組患者切開肋間肌肉后，于放置肋骨撐開器部位將切口上1 肋下緣肋間神經仔細解剖后予以保護，放置撐開器時避免擠壓肋間神經。手術結束后，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分別打孔3 處，并以1-0 可吸收線經肋骨固定閉合胸部切口。關胸前，以0.375%羅哌卡因20ml 行肋間神經阻滯，包括切口上下共3 個肋間，阻滯點為肋椎關節外側2 ～3cm 處肋骨下緣。術畢常規經外周靜脈連接自控鎮痛。泵內藥物為：舒芬太尼2μg/kg 加昂丹司瓊0.8ml/kg 加生理鹽水100ml。持續背景注入2ml/h，單次追加給藥0.5ml,鎖定時間為30min。B 組僅于關胸前行羅哌卡因肋間神經阻滯加術后靜脈自控鎮痛。C 組僅行術后靜脈自控鎮痛。三組患者術后根據疼痛程度必要時臨時追加鎮痛藥物（硫酸嗎啡注射液10mg 肌肉注射）。

1.3 術后疼痛評價和不良反應觀察

采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）進行評價，0 分為完全無疼痛，10 分表示劇烈疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛，讓病人根據自身感受在標尺上畫出標記。記錄3 組患者在術后返回病房、24h、48h、72h、1w 的疼痛評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

A 組患者在術后每個階段的疼痛評分均低于B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05),鎮痛效果見表1 和表2。

表1 A 組和B 組術后各時間點的VAS 評分（±s，分）

表1 A 組和B 組術后各時間點的VAS 評分（±s，分）

組別 例數 術后返室 24h 48h 72h 1w A 組 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 B 組 30 2.56±1.70 2.69±1.86 2.66±1.74 2.45±1.72 1.69±1.15 t 值 - 3.46 2.12 3.56 4.28 4.11 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 A 組和C 組術后各時間點的VAS 評分（±s，分）

表2 A 組和C 組術后各時間點的VAS 評分（±s，分）

組別 例數 術后返室 24h 48h 72h 1w A 組 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 C 組 30 4.56±2.36 5.69±1.86 4.63±1.54 3.45±1.76 1.89±1.16 t 值 - 4.88 3.66 4.56 5.23 4.56 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

手術切口疼痛是所有手術患者最為常見的癥狀，疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第5 大生命體征[2]。而在各類外科手術中，開胸手術通常創傷較大，所帶來的術后疼痛也相對較重。其引發疼痛的原因是多方面的，如：術中要切斷多組胸壁肌肉和神經、肋骨牽開器造成的肋間神經損傷及可能出現的肋骨骨折、胸腔引流管的刺激等，而手術中對肋間神經的損傷是術后胸痛最主要的原因之一[3]。

開胸術后疼痛所帶來的危害是多方面的，首先疼痛可以導致患者保護性的減少呼吸動作，造成不同程度的呼吸功能抑制，同時也限制了患者的排痰功能，造成術后出現肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液、低氧血癥等，嚴重的可以造成呼吸衰竭；其次疼痛致使部分患者活動量減少，長時間臥床，進而出現胃腸功能紊亂，免疫功能下降，血栓性疾病的風險增高[4]；再有開胸術后的疼痛可以加大患者的心理壓力，降低術后各系統生理功能及代償能力。

鑒于開胸術后疼痛的危害較大，一直以來許多胸外科醫生在不斷研究和探索鎮痛方法。目前臨床上比較常見的方法有：傳統的鎮痛藥物（嗎啡或杜冷丁）注射、患者自控和鎮痛（PCA）、胸膜間鎮痛、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、冷凍止痛以及經皮穴位電刺激鎮痛等[5]。本研究在總結前人經驗的基礎上，在開胸病人中采用綜合干預：（1）術前一定要進行疼痛教育，降低患者術前焦慮程度，增加患者對術后疼痛控制的認知，增強病人自我調節疼痛的能力及欲望，從而能改善術后的鎮痛效果[6]；（2）開胸時將肋間肌向前后端適量多切開一部分，在放置撐開器位置將上一肋骨下緣的肋間神經解剖游離予以保護，撐開器要逐級撐開，不要一次性撐開，盡量避免出現肋骨骨折；（3）關胸時，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分別打孔3 處，并以1-0 可吸收線經肋骨固定閉合胸部切口；（4）關胸前，以0.375%羅哌卡因20ml 行肋間神經阻滯，包括切口上下共3 個肋間，阻滯點為肋椎關節外側2～3cm 處肋骨下緣；（5）術畢常規經外周靜脈連接自控鎮痛。泵內藥物為：舒芬太尼2μg/Kg 加昂丹司瓊0.8ml/kg 加生理鹽水100ml。持續背景注入2ml/h，單次追加給藥0.5ml,鎖定時間為30min。通過采用綜合干預措施，我們發現無論是在開胸術后早期，還是在開胸術后1 周，患者的疼痛程度均較輕，疼痛評分基本上能控制在3 分以下，明顯優于神經阻滯+靜脈自控鎮痛和單純靜脈自控鎮痛2 種鎮痛方法。

綜上所述，開胸術后采取綜合干預（包括不斷肋骨、肋間神經保護、經肋骨閉合關胸、肋間神經阻滯、靜脈自控鎮痛等）鎮痛，操作簡單，鎮痛效果明顯，比較適合在基層醫院開展應用。