維持性血液透析患者自我管理對血壓控制的影響

許波 王旭（通訊作者） 李惠 劉研

（1 武警湖南總隊醫院內一科 湖南 長沙 410006）

（2 湘潭市中心醫院腎內科 湖南 湘潭 411100）

目前慢性腎衰竭依然是全世界的一大難題，絕大多數的終末期腎病患者都是通過血液透析來延長壽命。研究發現，MHD 患者通過對自己行為、情緒等方面的自我管理能夠延長維持行MHD患者生存時間及改善其生命質量[1]。在MHD 患者中，高血壓患者比例高，高血壓是MHD 患者心血管疾病的首要危險因素[2]。在以往單純的高血壓患者研究中，研究顯示自我管理對血壓控制具有積極的影響[3]。為探討MHD 患者自我管理與血壓控制的關系，通過在某三甲醫院血液凈化中心發放自我管理調查表，收集患者的自我管理及血壓情況并分析自我管理對血壓控制的影響，現報告如下。

1.研究方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月1 日—30 日在湘潭市中心醫院血液凈化中心進行MHD 的180 例患者作為研究對象。納入標準：年齡18 ～65 歲；在本中心透析時間大于6 個月；每周2 ～3 次規律透析；排除標準：嚴重心肺功能障礙或認知障礙；生活不能自理者。與患者簽訂知情同意書。

1.2 資料收集

血壓測量：采用袖帶加壓間接測量法。測量前應讓受檢者休息5min，取仰臥坐位，上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將氣袖緊貼上臂，使其下緣在肘窩以上約2 ～3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面，檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體置于博動上準備聽診，測量3 次，每次隔30s，以第二和第三次讀數的平均值為受檢者的血壓。舒張壓/收縮壓＜90/140mmHg（1mmHg=0.133kPa）為血壓得到有效控制。

自我管理調查。采用自制調查表，分為4 個維度10 個條目，每個條目4 個等級（1 ～4 分），即根本不會=1 分，很少會=2 分，多數會=3 分，完全會=4 分，共40 分。維度內容分別為內瘺自我護理（12 分）、體重和血壓自我監測（8 分）、營養、飲食、飲水量、運動方面自我保健（16 分）和遵醫囑服藥（4 分）。條目為：V1 您會在透析前清洗造瘺側肢體嗎？V2 您每日觸摸震顫音3～4次嗎？V3您血透結束24小時后濕熱敷和涂擦喜療妥嗎？V4 您每天監測自已血壓嗎？V5 您每日會稱體重嗎？V6 您平時就餐會注意清淡飲食嗎？V7 您每日會控制飲水量嗎？V8 您平時就餐會注意營養搭配嗎？V9 您每日會適量運動嗎？V10 您每日的口服藥會遵醫囑執行嗎？

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS22.0 軟件進行。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。應用雙變量相關分析數據之間的相關性。以自我管理總分及4 個維度評分作為自變量，血壓是否得到有效控制作為因變量，應用Logistic 回歸，分析自變量與因變量之間相關性及β值。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 患者一般情況

共發放自我管理調查表180 份，收集合格調查表167 份，問卷回收率92.8%。在167 例MHD 患者中，男105 例，占62.9%，女62 例，占37.1%。平均年齡59.98±13.55（23 ～89）歲，平均病程為3.74±2.21（0.5 ～13）年。167 例MHD 患者原發病分別為，高血壓腎病患者33 例，慢性腎炎腎病患者37 例，糖尿病腎病患者60 例，梗阻性腎病患者8 例，多囊腎患者7 例，慢性腎臟病患者6 例，血管硬化性腎病患者4 例，紫癜性腎病患者3 例，移植后腎病患者2 例，腎病綜合征患者3 例，IGA 腎病患者2 例，系統性紅斑狼瘡性腎病患者1 例，痛風性腎病患者1 例。血管通路類型均為自體動靜脈內瘺。167 例MHD 患者中，高血壓患者127例（76.0%），糖尿病患者72 例（43.1%），高血壓合并糖尿病患者50 例（29.9%）。

2.2 患者血壓和自我管理情況

SBP、DBP 得到有效控制患者人數分別為76 例（45.5%）、108 例（64.7%），血壓得到有效控制（SBP/DBP ＜140/90mmHg）患者人數為69 例（41.3%）。

患者自我管理內瘺護理評分（8.48±1.84）分，體重和血壓自我監測評分（6.14±1.26）分，營養、飲食、飲水量、運動方面自我保健評分（10.67±1.79）分，遵醫囑服藥評分（2.75±0.98）分，總分（28.05±3.35）分。

2.3 自我管理評分與血壓相關性分析及logistic 回歸分析

將患者自我管理評分作為自變量，血壓得到是否得到有效控制為因變量，應用兩變量相關分析spearman 相關系數顯示，體重和血壓自我監測評分、遵醫囑服藥評分、自我管理總分與血壓控制成正相關（P＜0.05），見表1。分別將患者體重和血壓自我監測評分、遵醫囑服藥評分、自我管理總分作為自變量，血壓是否得到有效控制為因變量（是=1，否=0），應用logistic回歸分析顯示，體重和血壓自我監測評分（OR=1.383，95%CI：1.070 ～1.789）、遵醫囑服藥評分（OR=2.019，95%CI：1.411～2.890）、自我管理總分（OR=1.166，95%CI：1.056 ～1.287），見表2。

表1 患者血壓控制與自我管理相關性分析

表2 患者自我管理對血壓控制影響的logistic 回歸分析

3.討論

據報道，2008 年國內終末期腎病患者發病率增幅超過50%，維持性血壓透析患者的數量從2011 年的23.4 萬已增長至2016 年的44.7 萬[4]。慢性腎炎作為原發病導致的終末腎臟病一直是血液透析的主要病因，但也有研究數據[5-7]都表明MHD 患者中糖尿病作為原發病比例高于慢性腎炎，本結果也顯示糖尿病腎病血液透析患者人數最多，其次是慢性腎炎和高血壓。

MHD 患者高血壓發病率高、控制率低是一個普遍性的問題。根據高血壓防治指南（2018 版），我國透析患者中高血壓患病率高達91.7%。高血壓是MHD 患者全因死亡及心腦血管疾患的獨立危險因素，高血壓可損害終末期腎病患者靶器官、產生心血管疾病風險[8]，心、腦血管疾病是MHD 患者的主要死因。盡管大部分患者有規范的治療及服藥，但仍有約70%患者血壓未能得到良好控制[9]，本結果顯示，高血壓患病率為76.0%，控制率為41.3%，略高于2016 年湘潭地區流行病學調查數據顯示的35.8%[10]，可能與該血液凈化中心開展了相關的自我管理健康項目有關。

提高患者自我管理能力和健康知識，有利于改善患者的運動能力、血壓、蛋白尿下降、CPR 水平[11]等。本研究結果顯示，MHD 患者自我管理是提高其血壓控制率的影響因素，尤其體現在體重和血壓自我監測、遵醫囑服藥方面。服藥依從性是高血壓患者護理至關重要的一部分，也是達到臨床目標不可或缺的部分[12]，藥物治療是控制高血壓的重要手段之一，直接影響到高血壓患者血壓控制，同時遵醫行為也對患者血壓控制有積極意義[13]。研究結果也顯示，遵醫囑服藥可以使MHD 患者高血壓控制率提高2 倍。建議醫護人員加強對患者在醫院透析期間的透析知識教育，提高患者的認知水平，改善患者的健康狀況和生活能力。