子宮橫形環狀縫合法與宮腔填紗在治療剖宮產術中宮縮乏力的臨床應用研究

韓志萍 田春芳（通訊作者）

（1 汕頭大學醫學院 廣東 汕頭 515041）

（2 深圳市人民醫院產科 廣東 深圳 518100）

（3 深圳市第七人民醫院婦產科 廣東 深圳 518081

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，嚴重威脅著孕產婦生命。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙是產后出血的主要原因，而子宮收縮乏力是產后出血的最常見原因[1]。國內外文獻報道產后出血的發病率為5 ～10%[2]。產后出血病情兇險，發展迅速，若救治不妥或不及時，可能使產婦失去生育能力，甚至可導致彌漫性血管內凝血、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥而危及產婦生命[3]。子宮壓迫縫合技術最早于1997 年B-lynch 提出[4]，該技術改變了產科界在藥物不能控制的產后出血處理方面的觀念。目前各種壓迫縫合術各有特點，應該根據實際情況選用合適的方法或幾種方法聯合使用，才能取得良好的效果[5]。子宮縫扎是產科醫生在剖宮產時治療產后出血的最常用的方法，而球囊填塞則較多應用于順產產后宮縮乏力引起的出血[6]。對于剖宮產術中發生的子宮收縮乏力要及時處理，要防患于未然，避免發生產后出血導致的嚴重并發癥，減少子宮切除及孕產婦死亡的發生。本文對剖宮產術中發生子宮收縮乏力采用子宮橫形環狀縫合法及宮腔填紗壓迫止血，觀察兩組方法的有效性及安全性。

1.對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析深圳市人民醫院及深圳市第七人民醫院2019 年1 月—2020 年4 月剖宮產術中發生子宮收縮乏力的病例。根據止血方法不同分為兩組：子宮橫形環狀縫合組20 例，宮腔填紗組36 例。觀察兩組數據的年齡、孕周、孕次、產次、術中出血量、24h 出血量、住院天數、術后并發癥等幾項指標。

1.2 診斷標準

剖宮產術中胎盤娩后發生子宮軟如布袋，予以按摩子宮及催產素、欣母沛等促進子宮收縮的藥物治療后未見明顯好轉的子宮收縮乏力患者；排除前置胎盤、子宮下段嚴重裂傷及凝血功能異常引起的產后出血病例。術中子宮收縮乏力診斷明確。

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

組別 例數 年齡（歲） 孕次 產次 孕周（周） 住院時間（d）宮腔填紗組 36 33.42±5.4 3.31±2.175 1.720±0.701 37.79±2.139 7.61±3.277子宮橫形環狀縫合組 20 33.30±4.714 2.60±1.142 1.65±0.587 38.37±1.349 6.95±1.468 t-0.080 1.347 0.390 1.092 1.049 P-0.937 0.184 0.698 0.280 0.299

1.3 手術方法

1.3.1 子宮橫形環狀縫合法 剖宮產術中出現子宮收縮乏力后，將子宮托出于腹腔外，雙手按壓子宮肌層，若子宮出血明顯減少，說明行子宮壓迫縫合技術成功率高。下推膀胱腹膜反折進一步暴露子宮下段，清理宮腔殘留血塊或胎盤等以減少宮腔積血感染的風險。用1 號可吸收縫合線，把針盡量整直，左手按壓子宮從子宮左側緣內側約2cm 子宮前壁進針（盡量不穿透子宮內膜），對應的子宮后壁出針，再平行于子宮后壁子宮右側緣內側約2cm后壁進針（不穿透子宮內膜），對應的子宮前壁出針，助手幫助按壓子宮減少壓力，在子宮前壁打結。檢查縫合針眼處是否滲血，觀察縫合效果后常規縫合子宮。根據術中子宮收縮乏力的部位行不同的術式?？梢苑譃閷m底縫合a、宮體縫合b、子宮下段縫合c，對于不同部位可以行一種或多種聯合的子宮橫形環狀縫合技術，形成a、ab、abc、ac、bc、b、c 七種組合，有針對性定位縫扎止血。

1.3.2 子宮腔紗條填塞術 主要是采用無菌碘仿紗布（規格為7cm×580cm）對子宮進行填塞，將紗布置于宮底進行填塞，醫生需用左手對子宮底進行固定，右手對紗布進行z 字形折疊塞入子宮底部，必須將子宮角填滿，在紗布填塞接近子宮下段時需要采用卵圓鉗將紗布的頂端送入宮頸內口達陰道上3cm 左右的位置，如果沒有出現出血現象則將子宮切口進行縫合，避免縫到宮腔紗條。術后24 ～48h 拔除宮腔紗條。

1.4 觀察指標

產婦一般情況（如年齡、孕產次、分娩孕周等）；術中、術后24h 出血量、手術時間、術后平均住院日、術后并發癥等。

1.5 統計學方法

采用SPSS25.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，計數資料以頻數表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組產婦一般情況比較

子宮橫形環狀縫合組中有巨大胎兒3 例，雙胎4 例、疤痕子宮10 例及其他因素剖宮產術3 例，宮腔填紗組中疤痕子宮17例、巨大胎2 例、雙胎4 例、其他因素13 例，平均宮腔填紗1.69條。兩組產婦年齡、孕次、產次、孕周無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產婦術中及術后24h 出血情況比較

子宮橫形環狀縫合組手術中出血量（475.00±76.045）ml、術后24h 出血量（625.80±85.72）ml，顯著性少于宮腔填紗組術中出血量（695.83±43.204）ml、術后24h 出血量（795.64±42.711）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術中及術后24h 出血情況比較（±s）

表2 兩組產婦術中及術后24h 出血情況比較（±s）

組別 例數 術中出血量 術后24h 出血量宮腔填紗組 36 695.83±43.204 795.64±42.711子宮橫形環狀縫合組 20 475.00±76.045 625.80±85.72 t-2.728 1.983 P-0.009 0.048

2.3 兩組術后并發癥情況

兩組病例中宮腔填紗組有6 例發生產后出血，2 例因縫線鉤住宮腔紗條導致宮腔紗條殘留后二次拔紗，1 例患者發生產后發熱，術后不足24h 拔除宮腔紗條，1 例拔紗后再次出血后行Bakri 球囊填塞止血好轉。子宮橫形環狀縫合組無明顯并發癥發生。兩組無因嚴重產后出血致子宮切除的發生。

3.討論

產后出血是產后嚴重并發癥，處理不及時及處理不當可危及孕產婦生命。值得注意的是，因單純子宮收縮乏力引起的產后出血輸血率遠高于前置胎盤輸血率，分析可能與子宮收縮乏力時過分依賴促宮縮藥物而臨床醫生對于前置胎盤預警信號強處理相對積極有關[7]。及時有效地控制產后出血是降低產婦病死率的關鍵，是產科醫生必須掌握的技術[8]。B-lynch 縫合術屬于傳統收縮方式改良后的手術類型，這一種手術方式可以借助橫向、縱向雙方面的壓力實現壓迫處理，促使子宮被動的進入到受壓迫并收縮的狀態，促使子宮部位內的動脈血管和血竇受到壓迫，從而達到壓迫止血的效果[9]。子宮橫形環狀縫合法改良以往的子宮壓迫縫合技術，對于剖宮產術中子宮收縮乏力引起的產后出血提供更方便、更快捷的縫合技術。該方法運用子宮橫形環狀縫合壓迫子宮減少產后出血，同時避免縫線滑脫導致腸管等臟器嵌頓引起的腸梗陰、腸壞死等并發癥，同時避免穿透子宮內膜，減少術后宮腔粘連的發生。宮腔填紗術是一種傳統的止血方法，該方法要求手術醫生有熟練的手術技巧，填塞方法不當起不到止血效果，縫合技術不熟練易致產后宮腔紗條殘留，同時宮腔紗條為宮腔異物易致產后感染概率升高。本研究分析提示子宮橫形環狀縫合技術操作簡單，不需要復雜的醫療器械，對于基層醫院及更多的臨床醫生容易掌握，易于學習推廣。在患者一般情況良好的狀態下及時采取恰當的處理方案是治療成功的關鍵[10]。因此，對于剖宮產術中發生的子宮收縮乏力應早發現、早治療，避免病情進展導致產后出血、凝血功能障礙危及患者生命而行子宮切除術，給患者心理和生理上留下無法挽回的損失。本方法對于子宮收縮乏力引起的產后出血的治療及預防產后出血的發生有積極的作用。子宮橫形環狀縫合技術無明顯近期并發癥，需進一步追蹤隨訪，觀察其遠期安全性。