如何加強醫院醫保騙保行為監管

王素云 山西省晉城市晉城大醫院

目前，國內醫療機制的改革進程不斷加快，醫療基金得以快速發展，但各種類型的騙保行為依舊常有發生，給社會帶來了諸多不良影響。醫保基金的設置，本質上是為了優化人們的醫療環境，推動國內醫保事業的健康發展。各類醫院醫保騙保行為的發生，將直接導致醫保基金被非法挪用，很大程度上會降低公眾對國內醫保體系建設的信心。為此，為了推動國內醫療機制改革的順利進行，應當加強對醫院醫保騙保行為的監管力度，杜絕醫保騙保行為的發生。

一、醫院醫保騙保行為分析

(一)門診患者倒藥騙保行為

現階段，國內的許多醫院都存在門診患者倒藥騙保的行為，具體表現在以下幾個方面：第一，許多門診患者都沒有采用實名制就醫，即在門診的時候，就沒有使用自己的醫保卡，也沒有提供相應的身份證，而是盜刷別人的醫保卡來完成就醫，或者幫助家屬取藥。一旦門診醫生沒有認真加以檢查，那么便無法識別持卡人員的身份信息，進而導致騙保行為的出現。目前來講，這種通過盜刷別人醫保卡來實現就醫的現象非常普遍。第二，醫生工作站出現非實名制使用現象。一些醫生在出診的時候，經常會出現出診醫生與登陸醫生工作站信息不吻合的狀況，這一狀況出現的原因主要是由于部分醫務人員冒用醫生工作站，這也容易導致騙保行為的出現。第三，醫院收費不合理。在一些就診的過程中，出診醫生沒有采用實名工作方式，很容易在不了解患者上一次就醫情況的狀況下開藥，許多時候會開出一些患者未曾用完的藥物，一定程度上降低了患者就診質量。在這一狀況下，也容易出現沒有根據的收費。第四，一些人員專門倒藥騙保。當前社會上的一些人員，為了獲取大量的非法收益，經常會出現一些倒藥騙保的行為。在醫院就診的時候，經常可以發現門診室和掛號處旁邊，有一些倒藥騙保人員在拉攏患者。這一現象的存在，直接給醫保體系建設留下了重大隱患，有待于進行調整。

(二)住院患者的倒藥騙保行為

除了門診患者的倒藥騙保行為以外，一些住院患者也存在倒藥騙保的問題。第一，一些住院患者并非實名制就醫和住院，他們出于自身利益的考慮，選擇采用了親屬的醫保卡就診。在這個過程中，相關科室的醫生并沒有對患者的醫保卡信息和身份信息加以核對，從而使得這一狀況變得較為普遍。第二，許多醫生沒有實名制使用工作站。一部分實習醫生或者護理人員，會出于工作需求登錄其他醫生的工作站，導致工作站使用者與所屬醫生的信息不相吻合。不少醫院缺乏對醫生工作站的重視度，經常會出現隨意使用的狀況。第三，醫院住院，同樣可能存在不合理收費的狀況，主要體現為一些醫生在為患者提供住院服務的時候，對于其中一些不可以使用醫保支付的項目，并沒有及時告知患者，導致患者后期還需要額外付費。第四，一部分患者存在分解住院的狀況。在醫保的相關規定當中，患者兩次住院的時間間隔應當超過十五天，如果沒有超過十五天，醫院應當了解患者的實際狀況，對于危重患者，應當及時安排入院。對于其他情況的患者，則需要在其第二次住院時問詢相關的入院理由。但是在實際的住院管理中，一些醫生并沒有了解患者的真實狀況，便允許患者在短時間內再次住院。

二、加強醫院醫保騙保行為的監管策略

(一)發揮衛健委在騙保行為打擊中的作用

衛健委是衛生醫療體系的執法部門，其應當充分發揮自身的職能，針對倒藥騙保行為采取有效打擊措施。在打擊騙保行為的時候，衛健委應當通過明察暗訪的方式，了解各個醫院的騙保問題，并展開突擊檢查，一方面可以了解患者的實際醫療狀況，另一方面也可以準確打擊醫院醫保騙保行為，督促醫院按照規定迅速整改，營造良好的醫保就醫環境。同時，衛健委還應當聯合醫保局共同對倒藥騙保行為進行打擊。騙保行為屬于醫保卡的錯誤使用，應當受到醫保局的科學管理。因此，衛健委應當與醫保局共同打擊各種倒藥騙保行為。如果發現一些醫療機構存在嚴重的倒藥騙保行為，還需要取消醫保資格，確保醫保基金得到準確運用。此外，衛健委和醫保局應當完善醫院的監督舉報機制，鼓勵民眾在發現騙保行為的第一時間里進行舉報，逐步改善醫保就醫環境。

(二)制定打擊倒藥騙保行為承諾書

在打擊倒藥騙保行為的過程中，醫務人員屬于最為重要的參與者，也正是由于醫務人員的粗心大意，才使得不法分子有機可乘，導致了各類倒藥騙保行為的發生。為此，在加強醫院醫保騙保行為監管的過程中，應當充分明確醫院人員的醫保管理意識，無論是就診還是住院，都需要認真核對患者醫保卡和身份證信息，只有確認無誤以后，才能夠安排就診和住院。同時，醫院也有必要開展綜合培訓，不斷提高醫務人員的職責認知，提升他們的道德素養，使得醫務人員能夠認識到打擊倒藥騙保行為的重要性，主動加強醫保監管，配合相關部門工作的開展，共同完成對倒藥騙保行為的嚴厲打擊。為了確保醫保騙保行為監管工作能夠有效開展，還應當制定打擊倒藥騙保行為承諾書，由所有醫務人員簽字，進而明確所有醫務人員的責任意識，引導他們踐行承諾。

(三)實施實名制就醫管理機制

之所以倒藥騙保行為會頻頻出現，主要原因在于沒有實施實名制就醫管理機制。醫院應當在新時期實施嚴格的實名制就醫管理機制，在患者就診時仔細核對患者身份信息，確保患者所持醫保卡和身份信息一致。如果出現不符的狀況，則需要要求患者提供正確的醫保卡和身份信息，否則不能夠進行就診。如果患者存在特殊狀況，由他人代為取藥，還需要核實代辦人的身份信息，要求代辦人出示證明材料。在實施實名制就醫管理機制的過程中，醫務人員應當保持高度嚴謹性，不得出現工作懈怠，更不可以不核對患者的信息狀況。

(四)做好醫保使用宣傳教育

在醫保機制改革的過程中，我國采用了相當多的醫保教育宣傳措施，主要目的在于想要促使社會公眾對醫保行為形成準確認知，從而主動排斥各類倒藥騙保行為。但從目前狀況來看，我國醫保使用宣傳教育的整體效果并不是很好，倒藥騙保行為依舊層出不窮。在這樣的狀況下，衛健委有必要加大醫保使用宣傳教育警示力度，創新醫保教育宣傳方式，逐步擴大醫保警示宣傳范圍，讓人們真正了解倒藥騙保的危害，共同打擊各類騙保行為，對違法分子形成強有力的震懾作用。

三、結語

總而言之，醫療保險基金安全是國內醫保體系建設的基礎所在，確保醫療保險基金得到合理使用顯得尤為重要。我國應當堅決打擊當前社會上所存在的倒藥騙保行為，做好醫院監管措施，提升醫務人員的綜合素養，落實實名制就醫管理機制，形成完善的醫療監督管理機制，整體性加強醫保體系建設，杜絕一切騙保行為的出現，共同打造良好的醫保就醫環境。