高血壓用藥的四大原則

國際高血壓學會發布了世界范圍的《ISH2020國際高血壓實踐指南》，這也是迄今全球最新的高血壓指南。新指南對原來指南的部分內容作了修改，比如簡化高血壓分級3級為2級，突出超過160/100毫米汞柱就要格外注意，特別強調了降壓藥的安全性和生活方式干預的重要性，如建議優先降壓并側重選擇安全長效的一線降壓藥物等。總的來說，新指南面向全球針對一些認識誤區加以指正，期望通過規范的降壓來強化全世界高血壓防控。

最近門診上的高血壓患者也在頻繁咨詢一些高血壓用藥方面的問題，如血壓的穩定性、用藥策略、什么時候停藥等，在此我總結出了四大原則分享給大家，無論是新患者還是老患者都要謹記。

原則一：合適的劑量非常重要

關于高血壓的最新分級：大于等于140/90毫米汞柱為1級高血壓，大于等于160/100毫米汞柱為2級高血壓。1級高血壓先別著急吃藥，不妨拿出2～3個月的時間努力改善生活習慣，如少鹽飲食、多運動、減肥等。倘若“盡了最大努力”血壓仍然不見下降，那就要考慮服藥了。

一般的高血壓患者采用常規劑量，同時小劑量聯合應用。老年人初始治療多采取最小有效劑量，然后再視情況逐步增加用量。不少患者剛服藥一周左右，就急切地盼望血壓下降，稍微慢了些就要求調藥。實際上降壓是一個相對緩慢的過程（一般2～4周見效），有些患者確實需要更長的時間才能出現明顯的效果。

部分患者在血壓降低到較理想的水平之后，便認為“痊愈”了，然后就考慮什么時候減藥甚至停藥。在我看來，一定不能著急：至少維持2個月的血壓穩定，同時生活方式得到了明顯改善，如經常運動、肥胖的人成功減重5～10千克、睡眠質量切實提高等，我才會考慮減一種降壓藥；也有小部分高血壓患者有“季節性”特點，往往冬天增量夏天減量——特殊高血壓人群因人而異，不可簡單類比。

原則二：降壓也講“個體化”

盡管關于降壓指南給了一個統一的標準，但是每一位患者都是獨立的個體，其年齡、體重、病程、病情、家族史和經濟狀況等也都有自己的特點。因此對所有人群采用相同的目標血壓值及降壓方案，顯然也是不科學的。

針對不同的高血壓患者，我們的降壓策略也不相同。對于特別年輕的高血壓患者，也無其他的合并癥，那么我會考慮血壓降得“稍微低一點”；年齡比較大或者本身有糖尿病、冠心病等高危高血壓患者，原則上是在可耐受的范圍內將血壓降到130/80毫米汞柱以下。不過有些人因為存在頸動脈狹窄或顱內血管狹窄，血壓管理需審慎一些，一般可將收縮壓控制在150毫米汞柱以內，不能降得太低太快。

原則三：服用降壓藥需選擇最佳時間

人體的新陳代謝是有生物鐘的，所以服藥也要選擇最恰當的時機。大部分普通高血壓患者在上午8點左右迎來血壓高峰，因此建議起床后盡快服藥，以保證降壓藥在血壓達峰前發揮藥效。當然，也有小部分人會在下午或清晨更早的時間出現血壓偏高，那么用藥時間也要相應調整，總的原則就是在血壓達峰前服藥。

有些朋友問為什么不在晚上睡覺前服降壓藥，這樣不是有助于睡眠么？其實不然，人體在晚上睡眠后血壓會自動下降（既是生理規律，也與體位有關），此時若再服用降壓藥，很可能造成血壓偏低，只有特殊的“反勺型高血壓”——夜間或清晨血壓偏高的患者，才考慮夜間給藥。還有一些患者由于夜間呼吸睡眠暫停綜合征導致血壓升高，則首先考慮睡眠時給予無創呼吸機的治療。

具體到藥物選擇上，我建議優先使用每日1次給藥能持續24小時降壓作用的長效降壓藥。

原則四：聯合用藥是常用的手段

當高血壓患者單用一種降壓藥不能有效達標時，我們會考慮聯合用藥，也就是同時使用2種及以上多種藥物聯合。

舉個簡單的例子：我們都知道國際上公認的常用降壓藥有6種，所謂的聯合用藥就是應用A藥的同時，再加一個小劑量的B藥，這樣就能夠同時發揮A藥和B藥的藥理作用，比單純增加A藥的劑量更有效，實現1+1＞2的效果，同時減少不良反應。比如利尿劑聯合血管緊張素轉化酶抑制劑，不僅可以降壓，還能有效預防利尿劑可能導致的低血鉀。

具體怎么聯合，要看患者的實際情況，如危險因素、血壓水平、耐受性和經濟情況等。

我遇到的很多高血壓患者，起初都要經歷漫長的“好奇、糾結、焦慮”的降壓過程，主要是因為降壓本身就是一個長期的過程，而降壓藥的選擇又因為患者不同而千變萬化。所以，高血壓患者真的沒有必要跟別人比，只要堅持認真服藥，努力改善生活習慣，相信都能較好地控制好自己的血壓。