應(yīng)用經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預(yù)后分析

晏明鵬

曲靖市第二人民醫(yī)院放射介入中心，云南曲靖 655000

肝硬化是臨床常見慢性肝臟疾病，對(duì)消化功能以及全身多系統(tǒng)功能造成影響[1]。門靜脈高壓是肝硬化常見病理狀態(tài)，主要由于肝硬化失代償時(shí)肝臟內(nèi)阻力增加形成，容易導(dǎo)致靜脈曲張及側(cè)支循環(huán)建立[2]。食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見并發(fā)癥，并發(fā)大出血會(huì)導(dǎo)致患者死亡。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)是治療門靜脈高壓有效方式，對(duì)于臨床上經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后效果較差以及內(nèi)鏡治療后出血癥狀反復(fù)的患者具有較好的效果[3]。然而，目前有關(guān)肝內(nèi)門腔分流術(shù)后患者臨床療效研究較為缺乏，沒有明確闡釋該術(shù)式導(dǎo)致患者綜合情況變化。該研究選擇該院2015年1月—2019年10月100例肝硬化門靜脈高壓行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)患者，探討應(yīng)用經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院收治的100例肝硬化門靜脈高壓行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)患者作為該次研究對(duì)象，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各50例，研究組：男28例，女22例；年齡37～71歲，平均（52.8±6.4）歲；其中Child-Pugh分級(jí)A級(jí)23例，B級(jí)27例；30例乙型肝炎肝硬化，14例丙型肝炎肝硬化，4例酒精性肝硬化，2例原發(fā)性膽汁性肝硬化。對(duì)照組：男29例，女21例；年齡 35～74 歲，平均（53.4±6.9）歲；其中 Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)24例，B級(jí)26例；29例乙型肝炎肝硬化，15例丙型肝炎肝硬化，3例酒精性肝硬化，3例原發(fā)性膽汁性肝硬化。兩組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為肝硬化門靜脈高壓，具有不同程度腹脹、嘔血、脾大等臨床表現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，具備相應(yīng)手術(shù)指征或治療指征，病歷資料齊全；②患者簽署該研究知情同意書，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌、肝癌等腫瘤性疾病的患者；②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病患者；③合并精神分裂癥難以配合檢查工作的患者；④合并獲得性免疫缺陷綜合征的患者；⑤合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙或心臟器質(zhì)性疾病的患者；⑥近期存在肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的患者；⑦既往行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、門體斷流手術(shù)、門體分流手術(shù)食、胃鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術(shù)者；⑧妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

對(duì)照組行內(nèi)鏡下套扎與硬化劑注射治療，研究組行肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療。胃鏡檢查所有患者均采用相同胃鏡、同一位內(nèi)鏡科醫(yī)生進(jìn)行檢查，在退鏡后根據(jù)情況將安置有套扎器的胃鏡送到胃腔食管連接部位，進(jìn)行曲張靜脈螺旋套扎，若有活動(dòng)性出血，先將出血血管套扎，之后退鏡至食管與胃交界部位，硬化劑注射在距門齒40 cm部位，注射方法采用環(huán)開注射，每條靜脈注射8 mL。

研究組行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。穿刺患者右股動(dòng)脈插入導(dǎo)管鞘，將5F導(dǎo)管緩緩送入腸系膜上動(dòng)脈中（行間接門靜脈造影），經(jīng)靜脈造影確定門靜脈通暢后（明確門靜脈主干及左右分支走行）行右頸內(nèi)靜脈穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張穿刺道，置入RUPS-100頭端進(jìn)入肝右靜脈，頭-腳方向逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)RUPS-100柄部調(diào)節(jié)器以指引穿刺針向前下方穿刺（加入門靜脈左右支分叉區(qū)域），穿刺成功后測(cè)定門靜脈主干壓力。隨后經(jīng)鞘管送入5F單彎（豬尾巴）導(dǎo)管到達(dá)脾靜脈遠(yuǎn)端，觀察曲張胃底靜脈、胃冠狀靜脈,并注意有無脾腎、胃腎分流情況并栓塞曲張靜脈及異常分流道。再次置入RUPS-100（加入外鞘）到達(dá)脾靜脈或腸系膜上靜脈以球囊擴(kuò)張穿刺，結(jié)合門體循環(huán)壓力差、球囊擴(kuò)張程度等具體情況放入涂有聚四氟乙烯的支架（置入專用支架Viatorr），靜脈推注肝素維持 4 d（皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，Q12 h，3 d）。術(shù)后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行抗凝、抗感染、抑酸等處理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療后靜脈曲張清除率和再出血率，治療前后PVP等血流指標(biāo)、ALB等肝功水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比分析相關(guān)指標(biāo)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈曲張清除率和再出血率對(duì)比

治療后1個(gè)月兩組再出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組清除率、治療后2個(gè)月再出血均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組治療前后PVP等血流指標(biāo)對(duì)比

兩組患者治療前PVP等血流指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 PVP、PSG、HVPG 均降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后ALB等肝功水平對(duì)比

兩組患者治療前肝功水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），治療后 TBIL 均升高，ALB、ALT 降低，且研究組變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后PVP等血流指標(biāo)對(duì)比[（±s），cm/H2O]Table 2 Comparison of blood flow indexes such as PVP before and after treatment[（±s）,cm/H2O]

組別PVP治療前 治療后images/BZ_82_1052_423_1090_465.pngPSG治療前 治療后images/BZ_82_1646_432_1684_474.pngHVPG治療前 治療后研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值 P值39.46±3.61 39.33±3.77 0.154＞0.05 23.56±2.56 28.78±2.89 8.467＜0.05 32.21±4.96 32.11±4.76 0.011＞0.05 17.21±1.98 23.64±2.82 7.942＜0.05 30.61±3.11 30.21±3.46 0.224＞0.05 18.45±1.88 23.23±2.21 8.374＜0.05

表3 兩組治療前后ALB等肝功水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后ALB等肝功水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

組別TBIL（μmol/L）治療前 治療后images/BZ_82_1086_911_1124_954.pngALB（U/L）治療前 治療后images/BZ_82_1639_911_1677_954.pngALT（U/L）治療前 治療后研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值 P值38.51±3.81 38.61±3.91 0.080＞0.05 49.56±4.76 43.51±4.82 9.670＜0.05 39.51±4.07 39.21±4.37 0.140＞0.05 26.21±2.69 32.31±2.96 7.320＜0.05 123.41±16.79 122.19±17.14 0.260＞0.05 49.67±8.61 82.41±7.99 9.560＜0.05

3 討論

肝硬化患者失代償期由于肝臟內(nèi)纖維組織增生以及再生結(jié)節(jié)等的變化導(dǎo)致動(dòng)靜脈短路和血流阻力增加，側(cè)支循環(huán)重新建立或開放且直徑逐漸增大，形成多處靜脈曲張[4]。食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓常見類型，曲張的食管胃底靜脈容易由于進(jìn)食等因素導(dǎo)致靜脈破裂出血，引起患者焦慮、緊張情緒，嚴(yán)重者導(dǎo)致大出血甚至肝性腦病[5]。臨床主要采用內(nèi)鏡下止血以及經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療，但食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)治療后再出血發(fā)生率較高，對(duì)于患者的正常生活造成影響[6]。經(jīng)驗(yàn)表明[7]，內(nèi)鏡下止血失敗概率較大，往往需要重復(fù)止血或輸血治療。經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)通過頸內(nèi)靜脈途經(jīng)穿刺肝臟實(shí)質(zhì)進(jìn)入門靜脈，給予支架放置，分流減少門靜脈壓力，是一種安全可靠的治療方法。該研究結(jié)果表明，研究組靜脈曲張清除率94.00%高于對(duì)照組的78.00%（P＜0.05），治療后 2個(gè)月再出血率研究組（12.00%）優(yōu)于對(duì)照組 （32.00%）（P＜0.05）。 兩組治療后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后TBIL均升高，ALB、ALT降低，且研究組變化幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。 兩組治療后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組。喬江蓉[8]對(duì)85例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)患者治療后靜脈曲張清除率、再出血率等,治療組靜脈曲張清除率(95.56%)明顯高于對(duì)照組 (80.00%),且60 d再出血率(11.11%)明顯低于對(duì)照組(30.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與其研究相似。表明經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療有利于降低靜脈曲張清除率和再出血率。分析原因：經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療后門脈壓力降低，殘余肝細(xì)胞功能不再進(jìn)一步惡化并得到有效挽救，靜脈曲張情況逐漸得到緩解，因而清除率更高，由靜脈曲張導(dǎo)致的再出血率更低。肝硬化靜脈曲張是肝臟纖維組織增生修復(fù)肝臟損傷后出現(xiàn)的反應(yīng)，患者存在明顯的肝功能損傷，通過檢測(cè)ALB等肝功水平可以評(píng)價(jià)患者治療情況。ALT為肝細(xì)胞損害的反映指標(biāo)，TBIL為肝臟排泄功能指標(biāo)，而AST是肝臟合成的凝血因子功能指標(biāo)，肝硬化門脈高壓過程中這幾項(xiàng)指標(biāo)均發(fā)生不同程度的變化，通過治療后檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)水平可以對(duì)肝功能恢復(fù)情況以及治療效果做出較為妥善的判斷[7]。隨著門脈壓力的降低，治療后測(cè)量PVP、PSG、HVPG也隨之下降，相比單純胃鏡下結(jié)扎曲張靜脈效果明顯提升。肝功能損害指標(biāo)ALB、ALT下降，其ALB、ALT降低的幅度大于內(nèi)鏡治療，治療效果更佳確切可靠，肝功能恢復(fù)更佳明顯[8]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預(yù)后更好，更有利于清除靜脈曲張和減少再出血情況，術(shù)后PVP等血流指標(biāo)改善更佳，肝功能恢復(fù)更好，治療方式安全可靠，值得臨床推廣使用。