腹腔鏡在非創(chuàng)傷性急腹癥診斷和治療中的應(yīng)用

周正赟，施文文 ，成建璋 ，王曙逢

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安 710061；2.西安市航天總醫(yī)院普通外科，陜西西安 710100

非創(chuàng)傷性急腹癥是一種比較常見(jiàn)的普外科疾病，如急性闌尾炎、十二指腸穿孔、腸梗阻等，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷對(duì)治療有著十分重要的意義[1]。在臨床中，以往多給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行診斷與治療，難免會(huì)出現(xiàn)一些不必要的開腹手術(shù)或延遲治療，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)效果不理想[2]。現(xiàn)今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在臨床疾病診斷與治療中得到了廣泛應(yīng)用。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，診斷準(zhǔn)確率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。基于此，該文將2017年1月—2019年12月期間在該院就診的599例非創(chuàng)傷性急腹癥患者分成兩組進(jìn)行研究，進(jìn)一步分析腹腔鏡的診斷與治療價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院就診的599例非創(chuàng)傷性急腹癥患者分成兩組進(jìn)行研究，根據(jù)診斷和治療方法不同分成兩組，觀察組220例，參照組379例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均伴有不同程度腹部反跳痛、壓痛，部分患者存在惡心、嘔吐癥狀；②所有患者都沒(méi)有探查禁忌證；③所有患者或家屬均知情同意，經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；②存在精神疾病或者認(rèn)知障礙；③伴有糖尿病、高血壓等病變；④臨床資料不齊全。在觀察組患者中，最小年齡為18歲，最大年齡為63歲，平均年齡為（40.11±5.37）歲；女性 106例，男性 114例；最短腹痛時(shí)間為1 h，最長(zhǎng)腹痛時(shí)間為46 h，平均腹痛時(shí)間為（7.01±2.01）h；疾病種類：急性闌尾炎 84 例，十二指腸穿孔70例，腸梗阻38例，胃穿孔17例，膽囊穿孔11例。在參照組患者中，最小年齡為19歲，最大年齡為61歲，平均年齡為（40.20±5.45）歲；女性 181 例，男性 198 例；最短腹痛時(shí)間為1 h，最長(zhǎng)腹痛時(shí)間為45 h，平均腹痛時(shí)間為（7.05±2.03）h；疾病種類：急性闌尾炎145例，十二指腸穿孔120例，腸梗阻66例，胃穿孔30例，膽囊穿孔18例。對(duì)于年齡、性別等資料來(lái)說(shuō)，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

觀察組應(yīng)用腹腔鏡術(shù)診斷與治療，具體操作如下：取患者平臥位，給予常規(guī)開腹手術(shù)探查，根據(jù)患者感受與手術(shù)需求，調(diào)整患者體位，給予全身麻醉，于患者臍部做一個(gè)橫切口，長(zhǎng)度約為10 mm，建立二氧化碳?xì)飧梗诓僮鬟^(guò)程中，注意不可損傷下腹血管，嚴(yán)格按照操作要求置入腹腔鏡，以此探查患者腹腔狀況，確定病變位置。然后根據(jù)患者探查結(jié)果、臨床表現(xiàn)等情況，制定合理的手術(shù)方案。在患者腹部?jī)蓚?cè)作2～3個(gè)操作孔，以此確保手術(shù)順利進(jìn)行。①闌尾炎切除術(shù)：對(duì)闌尾系膜予以電凝分離，在闌尾根部結(jié)扎，之后切斷，電灼闌尾殘端，不予以包埋。②胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：將腹腔中膿液完全吸出，用3號(hào)微喬線對(duì)穿孔部位進(jìn)行縫合，之后對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，在穿孔部位覆蓋大網(wǎng)膜。③腸梗阻手術(shù)：根據(jù)探查結(jié)果予以腫瘤切除術(shù)或者粘連松解術(shù)。④膽囊切除術(shù)：如果膽囊壓力過(guò)高，可先予以膽囊減壓，之后予以膽囊切除術(shù)，留置T管引流。

參照組應(yīng)用開腹術(shù)診斷與治療，具體操作如下：取患者平臥位，給予常規(guī)開腹手術(shù)探查，根據(jù)患者感受與手術(shù)需求，調(diào)整患者體位，給予硬膜外麻醉，實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組診斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出院時(shí)間以及并發(fā)癥（切口感染、疼痛、腹腔出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組診斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間明顯比參照組短，術(shù)中出血量明顯比參照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)分析比較（±s）Table 1 Analysis and comparison of clinical related indicators between the two groups of patients （±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)分析比較（±s）Table 1 Analysis and comparison of clinical related indicators between the two groups of patients （±s）

組別 診斷時(shí)間（h）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）出院時(shí)間（d）觀察組（n＝220）參照組（n＝379）t值P值2.17±0.55 3.41±0.58 11.230＜0.05 1.28±0.38 1.84±0.39 10.320＜0.05 110.74±21.16 198.46±24.36 16.870＜0.05 6.01±0.68 8.01±0.81 14.670＜0.05

2.2 分析比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%，明顯比參照組的5.28%低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析比較[n（%）]Table 2 Analysis and comparison of the complications of the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏不斷加快，生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，使得非創(chuàng)傷性急腹癥發(fā)病率日益提高[3]。從原則上來(lái)說(shuō)，開腹手術(shù)指征均適用于腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)臨床研究表明[4]，非創(chuàng)傷性急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的指征主要包括以下幾點(diǎn)：①不明原因腹痛。當(dāng)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，且無(wú)嚴(yán)重心肺組織病變的情況下，可首選腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷與治療。②對(duì)于青少年患者來(lái)說(shuō)，愛(ài)美之心比較強(qiáng)烈，擔(dān)心腹部遺留疤痕；對(duì)于老年患者而言，開腹手術(shù)耐受力比較低。所以，對(duì)于上述患者來(lái)說(shuō)，首選腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷與治療。③診斷難度大。對(duì)于進(jìn)一步觀察可能延誤診斷與預(yù)后的情況，應(yīng)給予腹腔鏡手術(shù)，從而確保治療及時(shí)、有效，提高患者預(yù)后。④單純腹部外傷，且生命體征穩(wěn)定。⑤存在明確的手術(shù)指征或者確診為急腹癥。⑥無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)探查的禁忌證來(lái)說(shuō)，主要包括以下幾點(diǎn)[5]：①伴有嚴(yán)重復(fù)合傷；②伴有心、肺功能嚴(yán)重障礙；③腹腔內(nèi)大出血；④存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象；⑤疑似為腹膜后臟器損傷；⑥伴有嚴(yán)重腹脹、腸管脹氣的癥狀；⑦伴有反復(fù)多次腹部手術(shù)。

該文研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.82%，與參照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[6]的研究結(jié)果十分接近：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.76%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此證實(shí)，在非創(chuàng)傷性急腹癥診斷與治療中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)診斷與治療非創(chuàng)傷性急腹癥的時(shí)候，為了確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確，治療效果確切，必須對(duì)以下幾點(diǎn)事項(xiàng)予以注意：①在建立二氧化碳?xì)飧沟臅r(shí)候，必須選擇合理的方法，常用方法主要有開放法、閉合法、穿刺法。對(duì)于開放法來(lái)說(shuō)，主要就是挑開皮膚之后，利用小血管鉗撐開腹白線或者筋膜、肌肉，一直到腹膜外脂肪層，然后提起筋膜與皮膜，用氣腹針穿刺腹膜，建立二氧化碳?xì)飧筟7]。②在進(jìn)行探查的時(shí)候，必須全面、有序、仔細(xì)地探查，順序一般為右上、左上、左下、右下，尤其是要加強(qiáng)對(duì)液體積聚區(qū)域、大網(wǎng)膜水腫明顯或者充血區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，從而給予對(duì)癥治療[8]。③在確診病變之后，必須結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定行之有效的手術(shù)方案，確保手術(shù)效果及預(yù)后[9]。④在非創(chuàng)傷性急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)之后，應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。⑤在腹腔鏡手術(shù)治療中，如果操作非常復(fù)雜，需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。對(duì)于非創(chuàng)傷性急腹癥患者來(lái)說(shuō)，病情十分復(fù)雜，術(shù)中可能出現(xiàn)術(shù)前無(wú)法預(yù)測(cè)的情況，需要手術(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及自身技能水平確定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征與時(shí)機(jī)。對(duì)于病情復(fù)雜、解剖難度大、并發(fā)大出血、污染嚴(yán)重不易清洗、手術(shù)操作進(jìn)展不順利等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以此確保手術(shù)順利完成，達(dá)到預(yù)期的治療效果，同時(shí)減輕損傷[10-12]。在臨床治療中，必須正確認(rèn)知中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況，從而及時(shí)、果斷地做出決定，確保手術(shù)效果。在腹腔鏡手術(shù)治療中，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是一種比較常見(jiàn)的選擇，并不表示手術(shù)失敗。

綜上所述，非創(chuàng)傷性急腹癥診斷和治療中應(yīng)用腹腔鏡的臨床價(jià)值更高，不僅可以提高診斷準(zhǔn)確率，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床深入研究與借鑒應(yīng)用。