內(nèi)熱針治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥臨床觀察

陳赟琪，侯為林，李 晗，胡衛(wèi)成，鄭 涵，遲 慧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院/常州市中醫(yī)醫(yī)院 頸腰痛診療中心，江蘇 常州 213003)

腰椎間盤突出癥是一種因慢性勞損或外傷導(dǎo)致椎間盤結(jié)構(gòu)異常，引發(fā)腰部及下肢疼痛、麻木及功能障礙的證候群[1]。近年來腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐漸增高，每年就診常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛診療中心門診的患者中就有近一半患有腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥患者髓核突出卡壓神經(jīng)根、壓迫硬膜囊，引起腰腿疼痛，其中合并腰椎管狹窄癥的患者更有間歇性跛行癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療方法無非保守治療以及手術(shù)治療，但手術(shù)治療存在風(fēng)險較高、損傷較大、治療費昂貴等缺點，而且多數(shù)患者存在一定恐懼心理，因此大部分患者選擇非手術(shù)治療的意愿更強[2]。內(nèi)熱針與溫針療法是臨床常用的兩種非手術(shù)治療方法。內(nèi)熱針是將一種特制的鈦合金內(nèi)熱針(針體中空內(nèi)置發(fā)熱電熱絲)通過導(dǎo)線連接到內(nèi)熱針治療儀上，并視患者病情根據(jù)治療需要刺入人體腧穴或患處，加熱針具至不同溫度的一種治療技術(shù)。內(nèi)熱針是在銀質(zhì)針基礎(chǔ)上改良而來，具有操作便捷、風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、加熱穩(wěn)定不易燙傷皮膚等優(yōu)點。溫針是臨床上廣受患者歡迎的一種療法，具有消除周圍組織水腫、炎癥的作用，能減輕神經(jīng)根的壓迫，促進(jìn)受壓神經(jīng)根的修復(fù)[3]。本研究針對腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄的患者，使用內(nèi)熱針與溫針療法，對比觀察兩者的臨床療效。

1 研究方法

研究應(yīng)用盲法(數(shù)據(jù)采集盲，數(shù)據(jù)評價者盲)。使用盲法進(jìn)行療效評價，采用盲法進(jìn)行統(tǒng)計分析，分離操作者、統(tǒng)計者及研究者。

2 研究對象

受試者來源于常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛診療中心病區(qū)。采用隨機數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分配到治療組與對照組各25例，分別采集患者年齡、性別、病程等一般資料，經(jīng)分析兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

3 標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南·骨科分冊》，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性腰痛史；②勞累后癥狀加重，腹腔壓力增加時易誘發(fā)；③腰椎神經(jīng)分布區(qū)有疼痛、麻木等癥狀；④腰椎活動受限，直腿抬高試驗陽性；⑤伴間歇性跛行；⑥腰椎CT或MRI檢查有腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的指征[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②思維正常、意識清晰，能主動配合采集臨床資料；③自愿參與試驗并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎骨折、腰椎滑脫、結(jié)核、腫瘤等病變；②伴有嚴(yán)重馬尾神經(jīng)綜合征；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤合并精神病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①受試者在試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的器質(zhì)性病變；②受試者依從性差，無法遵醫(yī)囑治療；③患者在受試過程中同時接受其他試驗治療，影響試驗結(jié)果者；④因各種原因無法采集評價指標(biāo)者。

4 儀器設(shè)備

內(nèi)熱針；內(nèi)熱針治療儀；麻醉劑助推器(麻醉槍)，生產(chǎn)商：濟寧市佳科醫(yī)療科技有限公司。

5 治療方法

內(nèi)熱針組治療：使用內(nèi)熱針專用治療室，患者取俯臥位舒適體位，胸部及踝關(guān)節(jié)下墊枕，保持呼吸通暢；以記號筆定位標(biāo)記L1-S1棘突及髂后上棘，在L1-S1棘突兩側(cè)2～3 cm處以記號筆標(biāo)記，在局部尋找最敏感痛點以記號筆標(biāo)記；嚴(yán)格遵循無菌原則，使用碘伏對進(jìn)針部位進(jìn)行消毒，鋪無菌單，麻醉助推器中加入0.5%利多卡因注射液，對各進(jìn)針點進(jìn)行局部麻醉；使用12 cm×0.7 mm的內(nèi)熱針，使用雙手持針法，垂直進(jìn)針，直達(dá)骨膜，觀察患者雙下肢感覺及活動情況；連接加熱線時用手固定內(nèi)熱針，避免連接加熱線時針尖刺入重要臟器或血管神經(jīng)。打開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)加熱溫度至42 ℃，設(shè)定加熱時間20 min(儀器自動倒計時)。治療結(jié)束后關(guān)閉治療儀，取下加熱連接線，手持滅菌紗布按住進(jìn)針處皮膚，另一手持針柄將針沿針身方向快速拔出，并用滅菌紗布按緊針孔，避免出血與血腫，再次局部消毒，無菌敷料包扎。如針眼處疼痛，一般兩天后可自行消失，2天內(nèi)保持皮膚清潔干燥以防感染。1周后視患者癥狀緩解程度確定是否進(jìn)行第2次治療。

溫針組治療：患者取舒適體位，嚴(yán)格遵循無菌原則，使用碘伏對進(jìn)針部位進(jìn)行消毒，辨證選穴施針，并使用TDP神燈加熱，時間30 min，隔天1次，共治療10 d。

6 不良反應(yīng)的應(yīng)對

治療地點為無菌治療室，中心制氧接入，配備心電監(jiān)護(hù)、搶救車(搶救藥品定時清點封存)。若患者出現(xiàn)暈針反應(yīng)，應(yīng)立即暫停針刺，起出全部內(nèi)熱針，患者去枕平臥，氧氣吸入，適當(dāng)保暖，平臥片刻即可恢復(fù)；若病情危重則配合相應(yīng)搶救措施。

7 評價指標(biāo)

疼痛評價指標(biāo)：采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)對患者治療前后分別進(jìn)行評分。VAS評分采用視覺模擬刻度尺，10分代表最痛，0分代表不痛，由患者根據(jù)疼痛情況在視覺模擬刻度尺上作豎線標(biāo)記，記錄疼痛評分[5]。

功能評價指標(biāo)：采用日本矯形外科腰椎評分(JOA評分)對患者治療前后分別進(jìn)行腰椎功能評分。JOA評分從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度三個方面來評價患者腰椎功能，總分29分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越大[6]。

有效率指標(biāo)：使用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對療效進(jìn)行評定。改善率= [(治療后評分-治療前評分) /(29-治療前評分) ]×100%。改善率>95%為痊愈；60%～95%為顯效；25%～60%為有效；<25%為無效。[7]

8 統(tǒng)計學(xué)方法

9 結(jié)果

9.1 兩組患者治療前后的VAS評分及JOA評分對比

對兩組患者治療前后的VAS和JOA評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 內(nèi)熱針組與溫針組治療前后的VAS評分及JOA評分對比

9.2 兩組臨床療效比較

內(nèi)熱針組：痊愈0人，顯效6人，有效17人，無效2人，總有效率92.00%；溫針組：痊愈0人，顯效2人，有效14人，無效9人，總有效率64.00%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，提示內(nèi)熱針組較溫針組療效更優(yōu)。見表3。

表3 內(nèi)熱針組及溫針組療效比較 [ n(%)]

10 討論

腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病名為“腰痛，痹證”，最早見于《素問·脈要精微論》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《素問·五常政大論》：“濕氣下臨，腎氣上從，當(dāng)其時反腰椎痛，動搖不便也。”手術(shù)治療和保守治療是目前治療腰椎間盤突出癥的主要手段，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高昂，患者通常優(yōu)先選擇保守治療[8]。腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法眾多，其中內(nèi)熱針治療在臨床上較為常見，但使用這種方法治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄的對比研究較少。

腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄的主要臨床癥狀仍為腰腿痛，宣蜇人在軟組織外科學(xué)中闡述了腰腿痛的發(fā)病機制，提出了無菌性炎癥致痛的學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，腰椎間盤突出造成軟組織損傷部位產(chǎn)生無菌性炎癥，刺激神經(jīng)根及椎管內(nèi)、外神經(jīng)末梢，從而引起疼痛，同時該學(xué)說提出了“去痛致松，以松治痛”的治療理念[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腰腿痛的發(fā)病機制主要是各種誘發(fā)因素產(chǎn)生化學(xué)介質(zhì)激活感覺神經(jīng)末梢；傳入神經(jīng)纖維將這種異常的神經(jīng)沖動傳至脊髓并由脊髓傳出，則會形成反射性肌痙攣，肌肉痙攣促使肌肉缺血缺氧，并釋放疼痛刺激物質(zhì)，造成肌肉疼痛。肌肉疼痛則會再次加重肌肉痙攣，形成惡性循環(huán)，使疼痛加劇；此外，脊髓也會將異常的神經(jīng)沖動傳至大腦，造成痛閾改變，加深疼痛的感覺。因此，不僅要關(guān)注患者的疼痛，還應(yīng)該解決患者肌肉痙攣的問題，當(dāng)治療兼顧疼痛與痙攣，才能有更好的療效。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》有言：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。寒則腠理閉，閉則不通，不通則痛。”由此可見，溫?zé)嵝?yīng)亦對腰腿痛有顯著效果。

內(nèi)熱針治療將針刺與溫?zé)嵝?yīng)結(jié)合，具有滅活炎癥介質(zhì)、毀損末梢小神經(jīng)、輕度破壞纖維細(xì)胞及肌原細(xì)胞、松解組織粘連的作用，既有類似針刀的松解作用，又有神經(jīng)阻滯、局部注射的消炎作用。

內(nèi)熱針治療通過針身的熱能作用于病變組織，溫度恒定，最佳治療溫度為42 ℃，此時針尖溫度保持在37 ℃左右，具有持續(xù)而安全的溫?zé)嵝?yīng)[10]。內(nèi)熱針以針道為中心形成圓柱形熱傳導(dǎo)生物學(xué)反應(yīng)區(qū)。通過持續(xù)而恒定的溫?zé)嶙饔茫瑥娀W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，增加補體和抗體，增強吞噬細(xì)胞的吞噬功能。同時，溫?zé)嶙饔每墒功蒙窠?jīng)元興奮性降低，通過反射使α運動神經(jīng)元的傳出沖動減弱，使纖維組織及肌肉的張力降低，產(chǎn)生解痙止痛的作用。

內(nèi)熱針可對病變組織進(jìn)行凈化，具有促進(jìn)肌細(xì)胞的再生和再血管化、改善肌筋膜痙攣變性缺血的作用。楊志麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療可加速大鼠慢性損傷的骨骼肌組織血管新生，對骨骼肌損傷修復(fù)與組織血供有益。在肢體損傷后的缺血缺氧狀態(tài)下，血管新生實現(xiàn)了組織血流量的增加[12]。血管新生的關(guān)鍵是血管生成因子和抑制因子，成纖維細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞會分泌多種血管生成因子，打破了生成因子與抑制因子的平衡狀態(tài)，刺激血管新生[13]。待新生組織再生后，疼痛即可徹底治愈。

本研究中，內(nèi)熱針療法治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥患者，疼痛改善情況及腰椎功能改善情況均優(yōu)于溫針療法。因此，內(nèi)熱針療法在治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥方面有著獨特的優(yōu)勢和近期療效，值得臨床推廣。