新型冠狀病毒肺炎中醫診療方案處方研究

陳 明，張小瓊，魏康康，常江夢，杜金行，廖江銓

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 中西醫結合心內科，北京 100029)

2019年12月，湖北省武漢市出現不明原因肺炎病例。患者主要表現為發熱、咳嗽、乏力、呼吸困難，并伴有肺部影像學改變，嚴重時可導致多器官功能衰竭，甚至死亡[1]，對患者下呼吸道肺泡灌洗液進一步檢測發現該病病原體為一種新型冠狀病毒，世界衛生組織為其命名新型冠狀病毒 (2019-nCoV，后國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2)[2]。

截至2020年6月10日10時，全球新冠肺炎確診病例上升至7 145 539例，其中死亡病例達到408 025例[3]。截至2020年6月10日24時，我國現有確診病例62例(無重癥病例)，累計治愈出院病例78 361例，累計死亡病例4 634例，累計報告確診病例83 057例[4]。國外疫情未得到有效控制，在五大洲均廣泛流行。截至2020年6月10日，亞洲以印度、伊朗、土耳其疫情較為嚴峻，其中印度累計確診病例破27萬例，伊朗、土耳其累計確診病例均破17萬例，歐洲以俄羅斯、英國、意大利、西班牙、德國、法國較為嚴峻，累計確診病例均破15萬例，美洲以美國、巴西、秘魯、墨西哥較為嚴峻，美國累計確診病例接近200萬例，巴西累計確診病例接近75萬例，秘魯、墨西哥累計確診病例均破12萬例[3]。國家及各省份陸續出臺了診療方案，筆者將已公布的7版國家衛健委及國家中醫藥管理局新冠肺炎診療方案中醫部分及廣東、湖南最新版中醫診療方案處方進行歸納、總結、分析，現將結果報告如下。

1 材料收集與處理

1.1 材料收集

檢索國家衛生健康委員會官網等相關網站，獲取《新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)診療方案(試行第一～試行第七版)》[5-11]，截取中醫治療部分，檢索廣東省中醫藥管理局和湖南省中醫藥管理局官網，獲取《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫藥治療方案(試行第二版)》[12]及《湖南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥診療方案(試行第三版)》[13]，提取中醫處方。

1.2 數據錄入

仔細核對后發現國家診療方案中第四版與第五版、第六版與第七版中醫內容基本一致，中醫處方無差異，且第一版國家診療方案中無中醫治療處方，故錄入第二、第三、第五、第七版國家診療方案及廣東第二版、湖南第三版中醫診療方案數據。將符合要求的中醫處方的版號、辨證分型、處方、用藥等分別錄入“Microsoft Excel 2010”，并與另一名參與人員核對，對存在差異的數據進行反饋校正。

1.3 數據整理

依照《中國藥典(2015版)》[14]對錄入中藥名規范化整理，如將“法半夏”規范為“半夏”，“黑順片”“黑附片”規范為“附子”，“生曬參”規范為“人參”等。

1.4 統計學處理

從錄入Excel表的數據中提取中藥項目，并對每一味中藥錄入固定的編號，將中藥和編號導入SPSS 22.0中，對其進行頻數統計并排序，將分析結果導出。

2 分析結果

分析第二、第三、第五、第七版國家診療方案及廣東第二版、湖南第三版中醫診療方案，總結出處方43個，其中：預防處方3個，治療處方33個(清肺排毒湯四期皆可用)，恢復期處方7個。

2.1 預防處方

第二版國家診療方案中醫部分和湖南第三版中醫診療方案給出了預防處方，處方共涉及20種中藥，總頻次為24次，其中以黃芪、防風、金銀花、甘草出現頻率較高，分別均出現2次，占8.3%。見表1。

表1 國家及廣東、湖南新冠肺炎中醫診療方案各期用藥 次數≥3次的藥物

2.2 治療處方

所有版本診療方案均給出了治療處方，鑒于第二版國家診療方案中基本方藥只有方劑名，為保證所有版本數據錄入的統一性，按方劑組成將中藥錄入。初期共涉及64種中藥，總頻次為167次，對其中頻次≥3次的中藥進行統計，杏仁、甘草均出現8次(4.8%)，草果、檳榔、連翹、黃芩、陳皮均出現6次(3.6%)，蒼術、桔梗、藿香均出現5次(3.0%)，麻黃、茯苓、半夏、赤芍均出現4次(2.4%)，牛蒡子、陳皮、生姜、石膏、澤瀉、豬苓、知母、金銀花、蘆根、薄荷、白豆蔻、薏苡仁、通草、荊芥、豆豉均出現3次(1.8%)。中期共涉及47種中藥，總頻次為82次，對其中頻次≥3次的中藥進行統計，麻黃出現7次(8.5%)，杏仁、石膏均出現5次(6.1%)，甘草出現4次(4.9%)，黃芩、葶藶子、檳榔、蒼術、藿香均出現3次(3.7%)。重癥期共涉及57種中藥，總頻次109次，對其中≥3次的中藥進行統計，石膏、甘草均出現7次(6.4%)，杏仁、赤芍均出現5次(4.6%)，麻黃出現4次(3.7%)，葶藶子、黃芩、藿香、知母、連翹、貝母均出現3次(2.8%)。危重癥期共涉及33種中藥，總頻次為41次，對其中頻次≥3次的中藥進行統計，人參、附子、山茱萸均出現3次(7.3%)。見表1。

2.3 恢復期處方

第五版、第七版國家診療方案中醫部分和廣東第二版、湖南第三版中醫診療方案給出了恢復期處方，處方共涉及34種中藥，總頻次為68次，對其中頻次≥3次的中藥進行統計，甘草出現6次(8.8%)，陳皮、茯苓、白術、沙參均出現4次(5.9%)，半夏、黨參、黃芪、砂仁、麥冬均出現3次(4.4%)。見表1。

3 處方分析與討論

3.1 按功效分析

上述藥物按功效分類，預防處方排在前四位的分別是補虛藥、解表藥、清熱藥、化濕藥，臨床治療初期排在前四位的分別是清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥，臨床治療中期排在前四位的分別是化痰止咳平喘藥、清熱藥、解表藥、化濕藥，臨床治療重癥期排在前四位的分別是清熱藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥、化濕藥/解表藥，臨床治療危重癥期排在前四位的分別是補虛藥、化痰止咳平喘藥/清熱藥、解表藥/利水滲濕藥、收澀藥/溫里藥，恢復期排在前四位的分別是補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥/化濕藥、理氣藥/化痰止咳平喘藥。見圖1。

圖1 新冠肺炎中醫各期治療處方按功效用藥頻率

3.2 按病程分析

3.2.1 預防處方 第二版國家診療方案方用黃芪、炒白術、防風、貫眾、銀花、陳皮、佩蘭。方中黃芪、白術合用益氣固表、健脾祛濕；貫眾、銀花清熱解毒；陳皮、佩蘭化濕理氣、醒脾發表，合方體現“益氣固表，化濕解毒”的中醫立法。兼顧扶正及祛邪。

湖南第三版公布了2個預防處方，方一選用黃芪、桂枝、白芍、蒼術、防風、葛根、干姜、甘草、大棗，方二選用金銀花、連翹、荊芥、薄荷、甘草、板藍根、桑白皮、蘆根。方一中黃芪、桂枝益氣固表、發汗解肌；白芍、蒼術養血斂陰、燥濕健脾；防風、葛根祛風解表、發汗解肌；干姜、甘草、大棗溫肺化飲、補脾益氣。方二中金銀花、連翹清熱解毒；荊芥、薄荷發汗解表，甘草、板藍根解毒利咽，桑白皮、蘆根瀉肺平喘。方一扶正適合體質較虛之人，方二攻邪適合體質較壯實之人。

3.2.2 治療期處方 第三版國家診療方案認為本病屬于中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。臨床治療分為四型：①濕邪郁肺：治以化濕解毒，宣肺透邪，方選麻杏薏甘湯、升降散、達原飲；②邪熱壅肺：治以清熱解毒，宣肺透邪，方選麻杏石甘湯、銀翹散；③邪毒閉肺：治以宣肺解毒，通腑瀉熱，方選宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯；④內閉外脫：治以開閉固脫，解毒救逆，方選四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。

第五版國家診療方案將臨床治療分為四型：①初期(寒濕郁肺)：方中蒼術、陳皮、厚樸燥濕健脾，理氣化痰，藿香、草果芳香化濁，發表和中，燥濕止嘔，麻黃、羌活發汗解表，燥濕祛寒，生姜、檳榔溫中和胃，合方體現解表化濕、宣肺和中之立法；②中期(疫毒閉肺)：方中杏仁化痰止咳，生石膏瀉熱生津，瓜蔞寬胸散結，生大黃瀉熱通便排毒，生麻黃發汗解表，炙麻黃止咳平喘，葶藶子瀉肺平喘，草果、檳榔、蒼術芳香燥濕，合方體現退熱解表，宣肺化痰之立法；③重癥期(內閉外脫)：方中人參復脈固脫，大補元氣，黑順片回陽救逆，山茱萸收澀固脫，合方體現回陽救逆，復脈固脫之立法；④恢復期(肺脾氣虛)：方中半夏、陳皮燥濕化痰理氣，黨參、炙黃芪、炒白術、茯苓補中益氣、健脾祛濕，藿香、砂仁芳香化濕、和胃養胃，甘草補益和中，合方體現健脾益胃，燥濕化痰之立法。

廣東第二版中醫診療方案認為本病屬于中醫學“疫病”的范疇。本病以肺為病變重心，涉及脾胃腎，病機特點為“熱、濕、瘀、毒、虛”。臨床治療分為四期六型：早期(濕熱郁肺)：治以清熱燥濕，開達膜原，辟穢化濁，濕重于熱主方達原飲，熱重于濕主方銀翹散合三仁湯；中期(疫毒閉肺)：治以宣肺開閉，泄熱平喘，方選麻杏石甘湯、千金葦莖湯合小陷胸湯；極期(肺閉喘脫)：治以益氣固脫，通瘀開閉，方選參附湯配合血必凈注射液；恢復期：氣陰兩傷，治以益氣養陰，活血通絡，方選王氏清暑益氣湯，肺脾兩虛，治以健脾補肺，益氣化濕，方選參苓白術散。

4 結語

綜上，中醫治療新型冠狀病毒肺炎，既有共識也有差異，不同體現在病因、病機、病位、治則、處方用藥上，異中亦有同，病因的共識為感受疫戾之氣；病機的共同認識為“濕、熱、毒、瘀”，其他根據各省氣候等不同會有增改；病位的共同認識即是肺，后期隨著經驗積累和專家商討又添加了脾胃及腎；治則上多以益氣解表、清熱化濕為主；用藥上在治療期使用最頻繁的有麻黃、杏仁、甘草、石膏，即清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥使用的最多。新冠疫情期間確診病例破千例的省份診療方案雖有不同，但其主要參考的還是國家衛健委及國家中醫藥管理局頒布的新冠肺炎診療方案。不同病程治法不同在各版本診療方案中都得到了體現。隨著中醫對新冠肺炎的認識不斷深入，中醫診療方案將更加完備。