雙側乳房重建的研究現狀*

王庶 綜述 尹健 審校

近年來，乳房重建術已逐漸發展為乳腺癌手術治療中的一個重要手段，其中雙側乳房重建手術（bilateral breast reconstruction，BBR）的比例也在逐年升高。Albornoz 等［1］研究顯示，重建手術比例每提高一個百分點，對側預防性乳腺切除率就增加7%。另外，雙側乳腺癌發病率的增長也是BBR 手術量增加的另一因素［2］。本文將就BBR 的臨床指征、重建方式、手術并發癥和遠期效果等方面進行綜述。

1 臨床指征

系統性回顧相關研究后發現符合BBR臨床指征的患者主要有以下4 類：1）雙側乳腺癌患者：Sakai等［2］研究指出，1973年至2014年在美國同時性雙側乳腺癌的發病率從1.4%增長到2.9%，異時性更是從1.2%提高到4.6%。雙側乳房缺失會對女性造成巨大心理創傷，雙側乳腺癌患者比單側患者更傾向選擇乳房重建手術。對于早期雙側乳腺癌患者，BBR 有助于提高其術后生活質量［3］。2）單側乳腺癌高?；颊撸喝橄侔┗颊咧械囊职┗駼RCA1和BRCA2突變率分別達到3%和5%時，對側乳房的乳腺癌發生風險達到16%～40%，而對側預防性乳腺切除術可將該風險降低90%以上［4］。年輕女性乳腺癌患者，不僅對側乳房的乳腺癌發生風險高，也對生活質量的要求高，因此更易接受對側乳房的預防性乳腺切除術聯合BBR［5-6］。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）乳腺癌臨床實踐指南（2020年）將符合高危條件的單側乳腺癌患者行對側乳房預防性乳腺切除術作為2a 類推薦［7］。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年）也指出，小葉原位癌是乳腺癌的高危因素，可結合其他風險因素進行預防性乳腺切除［8］。3）乳腺癌高危人群：在1/3 家族性乳腺癌中，均存在BRCA1 和BRCA2 基因突變，其風險會隨著年齡增長而升高。攜帶BRCA1 和BRCA2 基因突變的女性罹患乳腺癌的平均終生累積風險分別約為72%和69%［9］。目前，對于雙側預防性乳腺切除術的指征尚存爭議，暫無研究證實可提高乳腺癌患者的生存率。NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2020年）建議，符合乳腺癌家族性風險評估高危標準的人群應首先考慮通過調整生活方式或藥物治療等干預手段來降低乳腺癌風險，預防性乳腺切除術僅作為2a 類推薦［7］。當患者選擇雙側預防性乳腺切除術時，必須通過專業的風險評估并獲得倫理委員會的批準［10］。4）其他原因導致乳房形態缺失的女性：雙側多發良性腫物切除或奧美定注射物取出術后，乳房局部會產生凹陷畸形、部分乳房缺失，也可通過假體或自體組織修復雙側乳房的形態［11-12］。

2 重建方式

從腫瘤學角度，研究證明即刻乳房重建術是安全的［12］。BBR 可在乳腺切除術后即刻進行。與延期相比即刻乳房重建術具有下述優點：1）避免多次手術帶來的生理和經濟負擔；2）保留乳房皮膚和乳頭、減少手術瘢痕，可得到較好的美學效果；3）避免乳房缺失造成的心理創傷。即刻BBR可表現出更佳的對稱性并降低后期對稱修復手術的概率［13］。

2.1 假體

目前，假體植入物是乳房重建術中最為常用的方式，并呈逐年增長的趨勢［14］。使用永久性假體植入進行BBR 是一個操作簡單并且安全的手術方式，與單側假體植入方法操作相同，通常采用胸大肌包裹假體植入［15］。但尚無研究證明，擴張器-假體的兩步法BBR優于一步法BBR。同時脫細胞真皮基質和鈦網等新材料的應用，進一步簡化了假體植入BBR的手術操作步驟，使重建的乳房形態更加自然。近年來，部分學者提出可使用脫細胞真皮基質和鈦網包裹假體直接放置胸大肌前進行乳房重建，以保證胸大肌的完整性，目前暫缺乏大樣本長期安全性數據［16-17］。

2.2 自體組織

在使用自體組織進行乳房重建時，可選擇腹部、臀肌和股內側皮瓣。與單側乳房重建相比，因使用自體組織進行BBR 需要更多的組織量，通常更傾向腹部皮瓣。游離與帶蒂的腹部皮瓣相比，可較好地保護腹壁功能，并且在重建乳房時具有較大自由度，受到越來越多的青睞。Holoyda等［18］對13 348例行腹部皮瓣即刻BBR 手術患者進行回顧性研究發現，60.8%患者選擇腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣，游離橫行腹直肌（transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）皮瓣約為22.5%。由于雙側游離皮瓣乳房重建術對顯微外科技術要求較高，在操作上具有復雜性和風險性，術后發生皮瓣缺血的風險亦較高。因此，在術前采用影像學對腹壁下、穿支血管進行評估，可在術前確認術中所需血管的穿支位置、數量及口徑等，減少術后并發癥的發生率。Mani 等［19］研究發現，選擇DIEP皮瓣行BBR 術后患者，身體質量指數（body mass index，BMI）＜25 發生并發癥的風險低于BMI≥25。因此，在保證乳房組織容積的情況下，選擇DIEP皮瓣行BBR 術也適用于正常體質量的女性。其他如腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric artery，SIEA）、橫行股薄肌、臀動脈穿支皮瓣等有皮瓣體積較小、手術操作困難、術后并發癥較多等限制，在BBR應用中并不廣泛。

3 手術并發癥

3.1 單側乳房重建術與BBR術后的并發癥比較

目前，有關BBR術后并發癥的研究數據不同，很多未報道總并發癥發生率，有些僅報道了假體取出率或皮瓣壞死率，并且該類研究多數因選擇偏倚使研究結果存在一定局限性。BBR 術后嚴重并發癥發生率為1.2%～37.9%［3，18］，手術失敗率為0.6%～7.4%［3，14］。Wormald等［20］薈萃分析結果表示，選擇DIEP皮瓣的BBR術后的皮瓣缺血和壞死風險高于單側乳房重建術。Wade等［21］研究發現，盡管選擇DIEP皮瓣的BBR術后的并發癥發生率高于單側乳房重建術，但皮瓣壞死率＜5.2%。Silva等［14］對7 233例BBR術后患者進行回顧性研究發現，雖假體和自體BBR術后并發癥風險高于單側乳房重建術，但主要并發癥發生率、再手術率和手術失敗率進行比較差異均無統計學意義。Alba等［22］研究顯示，與單側乳房重建術相比，假體或自體的BBR術均不會增加術后嚴重并發癥和手術失敗的風險。假體乳房重建術后并發癥的相關研究結果見表1。

表1 假體乳房重建術后并發癥率和假體取出率

3.2 假體與自體術后并發癥的比較

研究發現，假體與自體BBR 術后并發癥的發生率有較大差別，自體BBR 術后嚴重并發癥的發生率為1.2%～37.9%，皮瓣壞死率為0.9%～6%［3，18，23-24］。Holoyda 等［18］研究指出，游離皮瓣乳房重建術后非預期再次手術率要高于帶蒂TRAM皮瓣乳房重建術，其中使用SIEA 皮瓣高達19.07%。假體BBR 術后并發癥發生率為4.6%～21.6%［3，14］。Taylor等［3］對994例行假體BBR 術和214 例行自體BBR 術患者進行回顧性研究發現，雖然自體BBR 術發生的嚴重并發癥高于假體BBR 術，但假體取出率為7.44%，高于皮瓣壞死率（1.87%）。目前，雖然BBR術后并發癥尚缺乏大宗的隨機對照研究，但越來越多的學者認為，使用假體或自體進行BBR 術是安全的手術方式［22，25］。自體乳房重建術后并發癥的相關研究結果見表2。

表2 自體乳房重建術后并發癥率和皮瓣壞死率

3.3 輔助治療對術后并發癥的影響

化療時機并不會增加BBR 術后并發癥的風險［5，12，26］。放療對乳房重建術后的并發癥有影響，但放療對BBR術后并發癥影響的研究尚較少。術后放療會增加假體乳房重建術后Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮的風險，但不會增加自體組織單側乳房重建術或BBR 術后并發癥的發生率［27］。而胸壁放療史會影響自體乳房重建術后并發癥的發生。Fracol等［27］研究發現，對有放療史乳房側進行游離皮瓣乳房重建術后，更易發生血管并發癥，動脈血栓發生率約7%，放療后需進行動脈吻合率約14%，術后感染的風險增加8倍。

4 術后滿意度

術后滿意度是評估乳房重建手術遠期效果的重要手段。對于早期雙側乳腺癌患者，BBR 有助于提高術后生活質量［3］。Nelson等［28］在長期隨訪中發現，行自體BBR 術患者的滿意度高于假體，其中行腹部皮瓣BBR 術患者的術后生活質量滿意度最高。Taylor等［3］研究結果顯示，在BBR中，BBR術中的自體組織術后并發癥發生風險高于假體，但自體組織術后的長期滿意度更高。另有研究顯示，自體BBR 術后滿意度低于自體單側乳房重建術，而假體單側乳房重建術與BBR術后結果相似［6］。

保留乳頭乳暈可提高BBR術后滿意度［29］。對于不能保留乳頭乳暈的患者，可以通過乳頭重建手術達到相同的滿意度［30］。值得注意的是，雖然預防性乳腺切除術可有效減輕患者對乳腺癌疾病的擔憂，但該類患者術前期望值較高，其術后滿意度普遍低于乳腺癌乳房重建患者［10］。因此，對該類患者需進行良好的術前溝通。

5 小結

綜上所述，由于雙側乳腺癌和預防性乳腺切除術患者的增加，BBR 術的比例正在逐年增長。假體或自體BBR 術后并發癥發生率不高，可獲得較高的術后滿意度。但有關BBR術的資料基本為回顧性研究，尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究。預防性乳腺切除術越來越受到關注，對于有手術意愿的患者，臨床上需進行風險評估，嚴格掌握適應證，并在術前與患者進行良好和充分的溝通指導。