公立醫院運行和績效考核管理研究

王英 張媚 石卓瑩 張熙宇 鄢世明

（1 成都市郫都區人民醫院 2 成都中醫藥大學 四川成都 610000）

公立醫院實施績效考核是現代醫院管理制度的重要內容，也是檢驗醫改成效的重要標尺。績效考核的實施對進一步深化醫改、加快醫院現代化建設具有重大意義。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發［2015］38號）明確要求建立以公益性為導向的考核評價機制，并制定績效評價指標體系。本文針對公立醫院的現狀及所處的環境，通過對績效管理進程的分析，探索建立一套既能調動職工積極性又能促進公立醫院良性運行并可持續發展的績效考核制度。

一、公立醫院的現狀及所處的環境

（一）公立醫院的現狀

1.財政對醫院投入經費不足。據統計，2018年全國公立醫院財政補助收入占總收入的9.9%，其中財政基本支出補助占總收入的4.91%，財政項目支出補助占總收入的4.99%，財政基本支出補助占公立醫院業務支出的5.3%。

2.藥品和衛生材料相繼取消加成。縣級公立醫院自2013年10月1日起試點取消藥品加成，城市公立醫院自2017年12月20日取消藥品加成，盡管政策規定取消藥品加成所帶來損失的70%由醫療服務價格調整來補償，20%由財政解決，10%由醫院通過降低成本解決，實際結果是大部分綜合醫院單位承擔藥品零加成減少收入的比例遠超10%。以成都市某縣級綜合醫院為例，從2013年10月—2019年12月，因取消藥品加成而減少的收入是8 721萬元，通過調整醫療服務價格補償6 027萬元，通過財政撥款補償1 039萬元，醫院自身承擔1 655萬元，自身承擔部分占減少收入的19%。由于財政補償部分僅以取消藥品加成前一年的藥品加成收入來補償，補償金額固定不變，因此，醫院自身承擔取消藥品加成所帶來的損失將隨著業務發展而越來越大。為進一步深化醫改，優化調整醫療服務價格，自2018年12月27日起，國家取消醫用耗材加成，取消醫用耗材加成減收部分的90%通過調整醫療服務價格進行補償，10%由單位承擔。執行醫用耗材零加成政策一年多來的情況是：綜合性醫院醫用耗材零加成減少收入大部份能通過醫療服務價格調整彌補，但基層醫療衛生機構大部份不能通過醫療服務價格調整彌補。

（二）國家控費

國家衛生計生委等5部門《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發［2015］89號）將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務。《意見》中提出在堅持對醫療總量控制的同時，還需要對醫療服務價格進行調整使得醫院收支結構更合理，通過降低藥品及耗材費用占總費用比例來減緩醫藥費用增長速度。根據不同地方區域的醫療費用價格水平和醫療機構的不同功能需求，分類、分層面的確定費用控制要求并及時追蹤調整，旨在使醫療資源配置最優化。《財政部、人力資源社會保障部、國家衛生計生委關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》（財社［2016］242號）中提出要進一步強化基本醫療保險基金的費用控制作用，通過其預算功能來限制不合理醫療費用的增長。在國家控費政策下，自2017年起，省市各級行政部門每年為各級醫院分別制定了醫療總費用和次均費用的控費指標，對醫療費用和次均費用超過標準的單位進行全省通報、約談分管領導、自查整改等方式進行處理。

（三）醫保支付方式全面改革

《四川省財政廳、人力資源社會保障廳、省衛生計生委關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》明確提出全面改革支付方式，推行多樣組合式醫保支付方式，一方面完善傳統的付費模式，另一方面積極探索更科學合理的支付模式，如：疾病診斷相關分組（DRGS）付費、點數法和病種付費、預算總額管理等相結合的組合模式。在醫保支付改革的同時，醫保局對醫療機構的基本醫療保險住院費用統籌基金總額控制情況進行綜合考核，按考核結果撥付醫保基金。以成都地區某縣級綜合醫院為例，近幾年醫保局未撥付的醫院墊支的醫保款每年均接近200萬元。

（四）國家對醫療行為的監管力度加大

在深化醫改工作的同時，醫保局對醫院和醫務人員的監管力度越來越大，大部分醫務人員沒有對醫療服務行為的監管引起足夠重視，醫院對醫務人員不符合醫保要求的醫療服務行為懲處不到位。

二、公立醫院績效管理的進程

我國公立醫院的績效管理大體經歷以下過程：

在計劃經濟體制下，國內實行“大鍋飯”和平均主義，醫療衛生事業均由政府控制，醫院無績效管理意識及激勵機制。

1988年發布的《醫院財務管理辦法》規定，醫院在公益性的基礎上通過自身的財務管理來不斷提高社會和經濟效益，確保能完成醫療、科研、教學、預防等各項任務。隨著國家經濟體制的深入，1992年衛生部首次在薪資管理上進行改革，改變原有工資模式，對工資結構進行調整，實行職級工資和績效工資制度。1994年在國務院出臺的《醫療機構管理辦法》中，雖規定了醫院評審相關工作的操作管理辦法，但在績效考核方面仍缺乏一套完整的指標評價體系和指導方法。

1997年在醫改的大環境下，各地醫院開始逐步對績效的運行和管理機制進行研究，采取了醫療質量、服務態度、社會效益等諸多影響因素的綜合績效考評分配模式，大部分績效方案（以前稱獎金）為以收減支，結余提成。但由于片面追求經濟利益，將醫務人員個人收入與業務收入掛鉤，大規模地出現醫生開大處方、病人做不必要檢查等現象。

2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，提出公立醫院在以公益性為主導的基礎上，建立管辦分開、政事分開的新醫管體制，形成能上能下的用人機制，通過綜合的績效考核及收入分配制度充分激勵員工，以達到提升醫療服務質量和工作效率的目的。各醫院管理層開始改變績效管理模式，將績效管理從“以收減支，結余提成”為主，逐步轉變為綜合績效管理。

2015年，國家衛生健康委聯合人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局印發《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發［2015］94號），主要目的是進一步完善公立醫院績效評價體制，指導公立醫院績效評價工作的規范開展，從績效評價層面去調動醫務人員積極性，由此推動醫療服務質量的提升，將醫療服務行為標準化，醫院管理精細化，保障我國醫療衛生行業良性、持續發展，為廣大群眾提供便捷有效的醫療衛生服務。

2017年，《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發［2017］27號）中提出完善績效考核制度，建立健全具有操作性的績效考核指標體系，根據各級各地醫院的辦院要求和發展方針，按照不同崗位、職級等情況對醫務人員進行分類，將工作量、患者滿意度、醫療服務質量等指標納入綜合績效考核評價，并將考核結果同個人薪酬掛鉤，以提升員工積極性與醫院競爭力。

2018年，《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》（國辦發［2018］83號）再次對開展公立醫院績效考核工作提出要求。

2019年，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發［2019］4號）強調，深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，將推動公立醫院醫療改革、完善公立醫院運行機制作為目標，進一步加強醫院管理制度現代化建設，健全公立醫院績效管理制度和醫務人員激勵機制，在實現長久穩定的社會效益和經濟效益同時，開拓創新提升業務競爭能力。《意見》中明確，2019年在全國全面開展三級公立醫院績效考核工作，借助信息化服務平臺，初步建立績效考核相關指標評價體系的信息化系統，具有落實績效考核結果運用的具體操作方法。2020年基本建立能適用于三級公立醫院不同功能定位的績效考核體系，完善的考核體系有助于進一步規范和促進醫院內部管理與分級診療制度的落實，使醫院整體醫療服務效率得以提升。在三級公立醫院的發展方式上不再是盲目地擴張醫院規模，而是通過醫院精細化的管理去提升質量與效益，在管理方面也不再是傳統的行政管理模式，而是全面多元化的績效管理模式，這些都有助于收入科學合理的分配，提高工作運行效率和醫院運營質量，有效促進公立醫院綜合改革政策的落實。

在此過程中，各級醫院雖然都制定有績效考核方案，但大部分基層醫院基礎差、管理薄弱，考核指標不全面，在公益性、科研教學、服務方面和醫改等方面的考核指標較少或者沒有，考核結果大多用于績效發放，未從醫院運行和全面發展方面考慮設置績效考核指標。

三、公立醫院運行和績效管理

（一）明確有效的績效考核分配制度的意義

公立醫院要建立一套符合公立醫院運行特點的績效考核和分配制度，設立相應的績效指標體系，將績效考核同公立醫院運行相結合，通過績效考核的激勵和導向作用，調動醫務工作者的積極性，以此推動現代醫院管理制度的進一步完善，強化公立醫院的精細化管理，持續改進醫療服務質量，提高廣大患者滿意度，保障老百姓高質量看病就醫的基本權益。

（二）明確績效考核分配制度的基本原則

堅持以公益性為基本導向，以提高醫療服務效率、提供高質量醫療水平為目標，深化醫改政策，滿足人民群眾日益增長的健康需求。要體現按勞分配、效率優先、兼顧公平，適當向臨床一線、關鍵緊缺崗位、高風險、高強度崗位傾斜，向符合國家規定的政策性虧損耗、完成醫改目標、緊急救治及公共服務性部門傾斜。要打破平均主義，建立起重技術、重質量、重實績，體現知識價值的績效工資考核激勵機制，將醫務人員的醫德醫風、技術能力、工作數量、服務質量、社會效益、工作效率、業績成果等有機地結合起來，在實現長久穩定的社會效益和經濟效益同時，開拓創新提升競爭能力。在人員經費支出占比不超過45%的總控范圍內，實施公益性為基本導向的績效考核制度，實行院科二級分配，實現預算管理與績效管理的有效結合，以達到提高醫院醫療服務效率和運行能力的目的。

（三）明確績效考核的目標

落實績效考核，推動公立醫院通過提升醫療服務質量來帶動經濟與社會效益的提高，通過全方位、多元化的績效管理來促進收入科學合理的分配，提高工作運行效率和醫院運營質量，有效促進公立醫院綜合改革政策的落實。

（四）明確納入績效考核的指標

首先，明確醫療質量指標，其包含功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程四個二級指標。通過醫療質量控制、合理用藥、檢查檢驗同質化等指標，考核醫療質量和醫療安全。通過預約診療、復診率等指標考核醫療服務改善成效。縣級醫院作為區域內的龍頭醫院，一方面接受上級醫院的指導，并向上派出人員進修，另一方面承擔著對區域內鄉鎮衛生院的技術指導及提高基層醫院的服務質量和水平的工作。鄉鎮衛生院提供公共衛生及常見病、多發病等基層衛生工作，在績效考核時因縣、鄉二級醫院定位不同，設定績效考核指標就會有差異。具體指標包括門診人次與出院人次數比、手術患者并發癥發生率、出院患者手術占比、出院患者四級手術比例、合理用藥處方點評等。

其次，明確運營效率指標。醫院運營效率高低能有效反映醫院科學管理成果，是醫院精細化管理的主要體現。運營效率指標包含資源效率、收支結構、費用控制、經濟管理四個二級指標，具體指標包括門急診人次、住院人次、床位占用日、手術臺次、首診人次，坐診次數、床位使用率、平均住院日、藥占比、耗材占比、門診服務量增長率、醫保病人自付比、醫保扣款、醫療服務收入占醫療收入比例、門診均次費用增幅、住院均次費用增幅、預算執行情況、成本控制指標等。通過這些運營指標考核可以更加客觀地反映醫院運行管理情況、收支狀況、醫療技術勞動價值體現等。

再次，明確持續發展指標。醫院持續發展指標主要包含人才隊伍建設和教研能力，人才的培養和組建是醫院提升醫療服務質量持續發展的核心，教學科研能力是醫院創新發展的根本。將高端人才、學科人才、科技成果轉化、創建重點專科、醫學中心等指標納入績效考核，不僅能調動醫務人員的積極性，還能引領醫院發展和持續運行。

最后，明確滿意度評價指標。滿意度評價指標主要包含患者滿意度與醫務人員滿意度，患者滿意度包含就醫感受、合理收費、就醫便捷等評價指標，這些一方面是醫務人員醫療服務質量的反映，另一方面是醫院社會效益的體現；醫務人員滿意度包含辦公環境、工作熱情、薪資合理等評價指標，這些都是保障高質量醫療服務的體現。

（五）制定績效分配方案

設定全院各科室各項考核指標目標分值。根據醫院的功能定位、戰略目標、醫改要求等將考核指標根據科室特點設立目標分值。制定個人崗位績效系數。個人崗位績效系數根據個人學歷、工作年限、職稱、職務來設定。每月根據績效考核目標進行考核，將考核結果量化成績效金額，在此基礎上乘以各科室綜合質量考核系數再加上其他投訴等獎懲事項得出本月應發放績效。將考核結果反饋到科室，指出科室存在的問題，應努力改進的地方，督促科室持續整改，實現PDCA循環管理，促進醫院的良性運營。把績效考核從用于傳統的績效發放，提升到促進醫院的發展。

（六）建立績效分配應急預案

在制定了基本的績效分配方案的情況下，針對可能的緊急狀況制定相應的應急預案，秉承相對公平合理的原則，對績效分配方案做適當的調整，給予可操作的部分空間以應對緊急情況。例如，新冠疫情期間各醫院業務收入呈斷崖式下跌的情況下，在績效考核和未來運營思路上都應作相應調整。疫情期間各級醫院承擔疫情防控工作任務艱巨，額外支出增加，廣大醫務人員堅守在防控一線，醫務人員的待遇就不能按照平時的績效考核發放，應綜合評定，根據醫院實際情況，在一定的保障性待遇的基礎上考核。

公立醫院明確有效的績效考核具有重要且長遠意義。高效運用三級公立醫院的績效考核機制，是強化醫院精細化管理、促進醫院健康持續發展的關鍵；充分利用績效考核結果，將其作為醫院發展規劃、重大項目立項、評優評先、職稱晉升、職務晉升、管理制度調整等的重要依據，是深化醫改政策、落實分級診療制度的推動力。