某三甲醫院門診2 700 張處方不合理用藥分析

申青，王堯，肖爽，肖華，陳曉玲，邊原

作者單位：四川省醫學科學院、四川省人民醫院藥學部、個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都610072

處方點評工作的實施為臨床規范用藥提供了科學的數據支持，便于醫療機構監管部門制定干預措施，以降低處方醫囑不合理率，從而保證病人用藥安全性，經濟性，有效性。由于某院（國家公立三級甲等醫院）已實現100%門診處方電子化，因此采用現代化處方點評手段，通過醫院信息系統（hospital information system，HIS）與PASS 2.2 軟件（美康醫藥軟件公司）相結合，在指定監管人員權限下，隨機抽取某院門診系統2018年1—9月共2 700張處方，平均每月300張，抽取率不能低于1‰［1］，進行人機結合方式點評，結果由點評軟件導入Excel表中。結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 應用PASS2.2 軟件，由固定權限的一位工作人員采用隨機數字表法抽取該院2018年1—9月，每月300 張門診西藥處方，總計2 700 張（包括普通處方，兒科類及抗生素處方），抽取的處方覆蓋了門診所有科室及處方醫師。

1.2 點評方法 根據《藥品管理法》《處方管理辦法》相關法律政策，衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》［1］等文件的要求，參考美康合理用藥管理系統，藥品說明書，《中國國家處方集》來分析判斷處方規范性、藥物的遴選、用法用量、藥物相互作用、給藥途徑等是否合理。運用excel 表繪制Pareto（帕累托圖）分析不合理原因的主次。

2 結果

2 700張門診的西藥處方當中，有76張存在用藥不合理因素，不合理率為2.81%，合格率為97.19%。

2.1 不合理處方原因及比例 不合理處方主要因素有7種，其中適應證不適宜處方數量和比例最大，占39.47%，其余情況等具體見表1。以處方分析中不合理類型為橫坐標，再分別以不合理處方數與累積構成比為縱坐標繪制帕累托圖，累積構成比落于0%～80%區間為主要因素，計為A 類；落于80%～90%的不合理因素為次要因素，計為B 類；90%～100%為一般因素，計為C 類，分析結果具體見表1與圖1。

表1 不合理處方數及因素

圖1 不合理因素帕累托圖

2.2 不合理處方科室分布 不合理處方分布于23個科室，其中心內科，腫瘤科不合理處方數最多，其次為內分泌科，具體見表2。

3 討論

3.1 關于適應證不適宜情況 在76張不合理處方當中，適應證不適宜因素占比為39.47%。例如，臨床診斷為周圍神經性面癱，使用更昔洛韋滴眼液滴眼。周圍神經性面癱是一種不明原因的急性非感染性面部神經損害，更昔洛韋滴眼液為廣譜抗皰疹病毒眼用藥物，適應證為單純皰疹性角膜炎，對巨細胞病毒角膜炎亦有效［2］，因此該處方存在適應證不適宜或診斷不全問題。例如，病人的臨床診斷是高血壓，開具鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和瑞舒伐他丁鈣，鹽酸坦索羅辛是一種α1A受體拮抗劑，是臨床治療良性前列腺增生最常用藥［3］，對緩解下尿路問題有顯著療效，由于其受體選擇性高，因此基本不具有降血壓作用，瑞舒伐他汀鈣是羥甲基戊二酰輔酶（AHMG-CoA）還原酶抑制劑，作用為降低膽固醇，與高血壓無太大相關性，因此該處方存在適應證不適宜或者診斷不全問題。

表2 不合理處方科室分布

3.2 關于處方不規范情況 由于電子處方的普及，該院處方中不存在開具藥品只用商品名情況，醫師簽章不規范及每張處方超過五種藥品情況。不規范處方在不合理因素當中占比19.74%。例如，病人診斷為體檢，開具依托考昔片。診斷為復診開藥，開處鹽酸氟西汀分散片等。

3.3 關于用法用量不適宜情況 用法用量不適宜占不合理因素13.16%。例如診斷為支原體感染，口服阿奇霉素膠囊，1天3次，一次1 g，該用量過大，阿奇霉素屬于長抗生素后效應時間依賴性抗菌藥，膠囊劑宜空腹服用，頓服給藥，即1 天1 次，因此該處方用藥頻次不合理。病人診斷為帕金森病，開具恩替卡朋片1天2次，一次4 g。該藥口服劑型，應該和左旋多巴復方制劑同時服用，且推薦最大劑量為1天2 g。

3.4 關于遴選藥物不適宜情況 該類型占不合因素的13.16%。例如5 歲患兒診斷為急性支氣管炎，開具鹽酸莫西沙星片。莫西沙星為第四代喹諾酮類人工合成抗菌藥物，喹諾酮類藥物對生長發育期青少年兒童的骨骼發育有影響，因此禁用于18歲以下兒童。

3.5 關于藥品劑型或給藥方式不適宜情況 該類型占不合理因素的9.21%。例如，6歲患兒診斷為瘢痕疙瘩，開具醋酸曲安奈德注射液，肌肉注射。瘢痕疙瘩的首選治療藥物之一是糖皮質激素，醋酸曲安奈德歸于這類藥物，常用給藥途徑為瘢痕內放射狀注射［4］。由于醋酸曲安奈德中含有苯甲醇，可引起肌痙攣，因此禁用于兒童肌肉注射。

3.6 關于無指征使用抗菌藥物情況 經過之前抗菌藥物臨床應用專項整治活動，此種處方不合理因素明顯降低。2018年該院1—9月不合理處方中該類型占3.95%。例如，患兒臨床診斷為病毒性上呼吸道感染，開處頭孢地尼膠囊口服。頭孢地尼為第三代頭孢類抗菌藥物，急性上呼吸道感染多為鼻咽部感染，急性上感90%以上原發病原為病毒［5］，包括普通感冒和流行性感冒，病程多具有自限性，少數病人會在原發或病毒感染基礎上繼發細菌感染［6-7］。為防止濫用，此種情況不推薦使用抗菌藥物，若診斷中寫明伴細菌感染等并發癥，方可使用。

3.7 關于聯合用藥不適宜情況 此類占不合理因素的1.32%。例如，病人診斷為冠狀動脈支架植入術后，開處氯吡格雷片和埃索美拉唑鎂腸溶片。此類病人可能由于抗血小板凝集而采用“雙抗”療法，為防止阿司匹林所致消化道不良反應而加用質子泵抑制劑［8］。氯吡格雷為一種藥物前體，生成活性代謝物必須通過肝臟細胞色素P450酶的氧化水解，主要為其同工酶CYP2C19，而奧美拉唑，埃索美拉唑，蘭索拉唑等會顯著抑制該酶活性，從而影響血小板活性抑制藥物的形成，有報道稱［9］，奧美拉唑和氯吡格雷同服或間隔12 h服用，均使氯吡格雷活性產物的血藥濃度下降45%和40%，埃索美拉唑為奧美拉唑S型對映異構體，作用類似，若要選擇PPI 類預防消化道出血，可選用泮托拉唑。

門診處方醫囑點評是醫院醫務質量改善及藥物臨床運用的重要組成部分，是提高醫療水平的重要手段［10］，有報道稱［11］，采用電子化點評系統可減少點評時間，提高工作效率，因此要將該項工作深入進行。每月處方點評后，該院藥學部會將點評內容匯總，面向全院醫生召開處方點評會議，做好與醫生的溝通工作，對于有疑問的處方醫囑，邀請相關專家進行探討，制定統一標準，對無異議的問題處方及醫囑，質控部會采取駕照式扣分制度，對于扣分較多的科室進行培訓，扣分較多的醫師個人暫停其行醫資格，經過學習考核合格后再恢復處方權。采用上述方式后，該院處方醫囑合格率都較高，開大處方，重復用藥等現象基本杜絕，但在適應證適宜性及處方診斷規范性等方面需要改進，建議該院加強并完善臨床的不合理用藥醫囑審核制度［12］，同時加大加強門診處方點評力度，旨在進一步提高該院病人用藥合理性。