足甲床惡性黑色素瘤胃底部轉移1 例

穆文利

作者單位：中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院消化內科胃腸鏡室，河北 張家口075000

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是四肢末端常見的惡性腫瘤，致死率較高。下肢惡性黑色素瘤常發生腹股溝淋巴結轉移，但轉移至胃部者較為罕見，近年來多以個例報道［1-4］。近日我院在胃鏡下診斷1例原發于足甲床惡性黑色素瘤轉移至胃底部病人，因其罕見，以及胃鏡下表現范圍局限、不典型、極易誤診漏診而報告如下。

1 病例特點

男，40 歲，2014年發現右足拇趾甲下 1 條豎形黑斑，無任何癥狀，2018年3月甲下有膿性分泌物，無疼痛感等，5月份甲下分泌物增多，于當地醫院行拔甲術，術后右足拇趾甲床生長出黑色腫物，逐漸增大，遂來八十一集團軍醫院治療。入院時精神好，食欲正常，大小便正常，體質量無明顯變化。專科查體：右足拇趾無甲板，甲床上可見半球樣黑色腫物，呈結節樣，向外膨脹性生長，大小約3 cm×3 cm，質地堅韌，不可推動，未觸及血管搏動，未聞及血管雜音，拇趾皮膚感覺正常，末梢血運正常。拇趾活動正常。右足拇趾掌側、第二腳趾內側、腳背部皮膚可見米粒樣大小黑斑，余趾未見異常。其它部位未發現陽性體征。給予局麻下行右足部拇趾病損切除，切除組織送病理檢查。巨檢：（右足拇趾）灰白色軟組織1塊，大小3.5 cm×3 cm×1.5 cm，其上見指甲。鏡下檢查：表皮鱗狀細胞增生，部分區域表皮缺失，角質層可見炎性滲出及壞死組織，表皮內及真皮層內可見卵圓形和梭形腫瘤細胞，瘤細胞呈巢狀或彌漫排列，核仁明顯，可見核分裂像，局灶區域可見黑色素顆粒（圖1A、B）。病理診斷：（右足拇趾）惡性黑色素瘤。住院期間病人訴胃部憋脹不適感要求行胃鏡檢查。胃鏡下見：胃底可見一處0.4 cm×0.3 cm的黏膜微隆起，中央稍黑色，無糜爛，無污穢等表現，其它部位未見異常（圖2）。同時給予胃鏡下取活檢。鏡下檢查：胃黏膜組織內部分固有腺體缺失，胃黏膜內見片狀及巢狀排列的梭形腫瘤細胞，瘤細胞包漿略嗜堿性，核仁明顯，可見核分裂像（圖1C）。免疫組化結果：角蛋白CK（-），CK7（-），CK8（-），腫瘤增殖抗原（Ki-67）（約50%+），S-100（+），MelanA（+），HMB45（+）（圖1D），Vimentin（+），Villin（-），CDX-2（-）。病理診斷：（胃底）轉移性惡性黑色素瘤。遂行PET-CT 全身檢查：（1）右側骶髂關節髂骨面下、胸10 椎體、頸5 椎體多發高攝取灶，不排除轉移的可能，注意復查；（2）右側腘窩內軟組織影并FDG攝取增高，性質多考慮轉移性淋巴結；（3）顱腦、胸部、腹部掃描未見明顯改變。建議病人繼續相關治療，病人拒絕，自動出院，隨訪至2019年5月，處于生存期內。

2 討論

惡性黑色素瘤是一種臨床常見的惡性腫瘤，原發于皮膚和黏膜組織，高度惡性。盡管我國黑色素瘤的發病率較歐美國家低，但近年來呈現快速增長的趨勢［5］。消化道惡性黑色素瘤多為轉移性，原發少見［6］。但根據Patel 等［7］對216例惡性黑色素瘤尸檢發現有43.5%出現胃腸道轉移。可見出現轉移性消化道惡性黑色素瘤并不少發生，只是可能我們沒有引起足夠的重視。該病例病人，胃部不適癥狀并不典型，以憋脹不適為主，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，甚至血便等癥狀。不像楊克西等［4］報道有嘔血、便血等典型的消化道腫瘤癥狀。胃鏡下僅見0.4 cm×0.3 cm臍樣微隆起，少量黑色素樣改變，未形成潰瘍，表面無污穢物，無結節等異常，取活檢時質脆、不易出血。該病例鏡下病變十分微小，并不典型，極易漏診或誤診，所以能夠及時準確的診斷得益于臨床嚴謹病檢意識。張彤等［8］研究發現239例原發性消化道惡性黑色素瘤有176 例誤診（高達73.64%），可能會對轉移性胃部惡性黑色素瘤鏡下診斷具有指導意義，其分析原因認為此類疾病臨床少見，醫生認識不足，很多黏膜惡性黑色素瘤表現為少色或無色，甚至深色認為出血或感染所致，甚至部分病人未做胃鏡或活檢等原因。故及時認真的胃鏡下檢查，準確的活檢，可靠的病理診斷，是診斷的關鍵。

該病人原發于右足甲床，屬于肢端型惡性黑色素瘤，屬于我國惡性黑色素瘤大多數類型［9］。經過全身PET-CT發現已經出現右側腘窩淋巴結轉移，符合惡性黑色素瘤早期經過淋巴道蔓延至途徑淋巴結。晚期惡性黑色素瘤一般通過血行轉移至肝臟、肺部、腦組織等部位，該病人已經出現右側骶髂關節髂骨面下、胸10椎體、頸5椎體骨轉移，并已經胃轉移，提示已經多發遠處轉移，屬于晚期，預示預后不佳。

圖1 轉移性惡性黑色素瘤病理圖：圖A為右足拇趾表皮部分缺失，真皮層可見腫瘤細胞結節狀生長，并浸潤鱗狀上皮組織（HE×40），圖B為腫瘤細胞呈上皮樣，可見明顯的黑色素顆粒（HE×100），圖C為胃黏膜活檢示大部分胃黏膜上皮缺失，固有層內見腫瘤細胞彌漫浸潤性生長（HE×40），圖D為免疫組化示腫瘤細胞HMB45陽性（Enlivision法×100）

圖2 胃鏡下見胃底部轉移性惡性黑色素瘤（箭頭所指）

大量基因層面的基礎研究認為，多種異常傳導的信號通路參與黑色素瘤的發生與發展，其中Notch信號通路的異常激活與黑色素瘤發病關系密切，其可通過維持腫瘤細胞存活、促進腫瘤血管生成、增強腫瘤細胞的黏附力和侵襲力等方式促進黑色素瘤細胞的生長和轉移［10］。楊鈺瑩等［11］研究認為惡黑色素含量下調可能與惡性黑色素瘤的侵襲、進展和轉移有關。對于轉移性消化道惡性黑色素瘤，目前提倡以手術治療為主的綜合治療。Ollila 等［12］研究發現消化道轉移性惡性黑色素瘤經過手術治療，中位生存期可從5.4個月達到48.9個月。李紅燕等［2］報道1例原發于鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤胃轉移病人，經過胃大部切除后取得較好療效。晚期病人無法手術者，還可以進行化療、放療、免疫及藥物靶向治療等輔助治療。胡姍姍等［13］研究認為，應盡早行黑色素瘤基因相關檢測，對相關突變基因陽性病人選擇針對性的靶向治療，病人可以從中獲益。但是轉移性惡性黑色素瘤遠期預后仍不樂觀，所以早發現、早診斷、早治療，仍然是提高療效的關鍵。