胃癌根治術后膽囊結石形成的相關高危因素分析及對策

劉耿，劉洪鋒

作者單位：南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普外三科，河南 南陽473000

近年來，在胃癌根治手術后近遠期并發癥方面，針對術后并發膽囊結石的相關機制的研究逐步受到臨床醫生的普遍關注。有資料顯示，胃癌術后膽囊結石的發生率在12.5%～25.7%之間，明顯高于普通人群的發生概率，隨著技術進步及顯像設備手術器械的不斷改進，腹腔鏡下胃癌根治術在三級醫院逐步開展，如何有效減少腹腔鏡下胃癌根治術后膽囊結石的發生也日益受到專家學者的重視［1-2］。本研究旨在探討胃癌根治術后膽囊結石形成的相關危險因素分析，針對這些危險因素采取積極的預防措施，最大限度降低膽囊結石的發生率，現報告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年 6月至 2018年 6月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的胃癌根治術術后病人162 例，將復診發現術后合并膽囊結石的22例病人作為觀察組，其中男9例，女13例，年齡（64.3±5.2）歲，年齡范圍為39～78歲；合并2型糖尿病5 例；合并高脂血癥6 例；體質量指數（24.1±0.6）kg/m2；手術方式：腹腔鏡下手術8 例，開腹手術14例。將其中未發生膽囊結石的病人140例作為對照組，其中男90 例，女50 例，年齡（65.5±5.6）歲，年齡范圍為 40～75 歲；合并2 型糖尿病35 例；合并高脂血癥20 例；體質量指數（24.3±0.4）kg/m2；手術方式：腹腔鏡下手術90 例，開腹手術50 例；兩組病人一般資料除性別、手術方式外，差異無統計學意義（P＞0.05）。入選標準：①病理確診為胃癌，無遠處轉移者；②所有病人采用標準D2 根治術，既往無腹部手術史；③術前影像學檢查或術中探查排查膽囊結石或其它膽道疾病者；④術后病人能夠定期復查腹部CT或彩超檢查；排除標準：①心、腦、肺、肝、腎、凝血功能嚴重不全者；②臨床資料不全者；③所有病人淋巴結清掃未達到D2水平，淋巴結清掃數目在15 枚以下者。所有病人術前均簽訂手術治療知情同意書。隨訪截止日期為2019年5月。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 胃癌根治術（腹腔鏡輔助下及開腹）采用D2根治標準實施［3-4］，相關區域淋巴結徹底清掃，并根據腫瘤大小、位置、侵犯范圍，實施全胃或胃大部切除術（包括近端及遠端），消化道重建開腹完成，通常采用25號吻合器完成食管-空腸吻合、食管-胃吻合及胃-空腸吻合。觀察兩組性別、年齡、合并2 型糖尿病、體質量指數、合并高脂血癥、術前新輔助化療、術前膽固醇水平、手術方式、淋巴結清掃數目、十二組淋巴結清掃、臨床分期、切除范圍、十二指腸曠置、分化程度等相關指標。其中十二指腸曠置包括全胃切除術（Roux-en-Y 式吻合）及部分遠端胃癌根治術。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料用xˉ±s表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2比較，進行單因素分析，將有統計學意義的變量再進行多因素的非條件Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌根治術后膽囊結石形成的單因素分析觀察組和對照結石組按性別、年齡、合并2 型糖尿病、體質量指數、合并高脂血癥、術前血膽固醇水平、術后全身靜脈化療、手術方式、淋巴結清掃數目、十二組淋巴結清掃、臨床分期、切除范圍、十二指腸曠置、分化程度等指標進行比較，其中性別、十二指腸曠置、淋巴結清掃數目、十二組淋巴結清掃、切除范圍，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 胃癌根治術后膽囊結石形成的多因素分析將單因素分析有統計學意義的性別、十二指腸曠置、淋巴結清掃數目、十二組淋巴結清掃、手術方式、切除范圍等指標進行多因素非條件的Logistic回歸分析，其中“手術方式（賦值1開腹；2腹腔鏡）”設為變量“X1”，“十二指腸曠置（1未曠置；2曠置）”設為變量“X2”，“清掃淋巴結的數目（1為15枚以下；2為15 枚以上）”設為變量“X3”，“十二組淋巴結清掃（1清掃；2未清掃）”設為變量“X4”，“胃切除范圍（1部分切除；2 全胃切除）”設為變量“X5”，采用向前LR法，將自變量引入方程，結果顯示手術方式、十二指腸曠置、清掃淋巴結的數目、十二組淋巴結清掃、切除范圍是胃癌根治術后膽囊結石形成的獨立危險因素（表2）。

3 討論

胃癌的發病率較高，占消化道腫瘤的第2位，近年來，隨著對胃癌認識的不斷深入及醫療技術的進步，胃癌的生存期明顯得到提高，術后病人的生活質量也逐步受到關注，尤其是近年來腹腔鏡技術的廣泛開展，高清晰的顯像放大系統，手術解剖更精細，手術創傷更小，手術后并發癥相對較低，但要求手術技能更高。

表1 胃癌根治術后膽囊結石形成的單因素分析

表2 胃癌根治術后膽囊結石形成的多因素非條件Logistic回歸分析

胃癌術后并發癥是臨床醫生最關注的也是面臨的主要問題。有資料顯示，常規胃癌根治術后出現膽囊結石的在10%～40%，遠高于正常人群。有關腹腔鏡胃癌術后膽囊結石的研究相對較少，因此，本研究引入不同手術方式對術后發生的膽囊結石的影響進行分析，具有重要的臨床意義［5-6］。

有關胃癌術后與膽囊結石的發生相關性研究較多［7-8］，目前普遍認為，神經因素、胃切除范圍、消化道重建、淋巴結清掃范圍、手術創傷及術后膽道感染等多種因素有關，支配膽囊運動的肝膽支對膽囊的調節有重要作用，胃癌根治術不可避免的損傷迷走神經導致膽囊功能失衡。胃切除范圍也是一個重要因素，尤其是全胃切除術，一方面，通常需要切斷迷走神經主干下拉食管，另一方面，全胃切除術后由于胃酸消失導致腸道菌群失調，容易誘發膽道感染，膽道感染也是結石形成的一個重要因素。在淋巴結清掃方面，進展期胃癌多伴有淋巴結轉移，在清掃淋巴結的過程，不可避免地要損傷迷走神經，尤其是清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結時，肝膽支受損后膽囊收縮功能減弱。在消化道重建方面，保留十二指腸功能的病人，由于符合生理功能，食糜可刺激十二指腸分泌膽囊收縮素，促進膽汁的排出。

本研究單因素顯示，女性發生膽囊結石的幾率高于男性，可能與女性病人妊娠、雌激素水平有關，但多因素分析排除其危險因素。多因素分析顯示，十二指腸曠置、清掃淋巴結的數目、十二組淋巴結清掃、切除范圍是腹腔鏡輔助下胃癌根治術后膽囊結石形成的獨立危險因素，與相關研究結果一致［9-11］。

根據國內外研究成果及本研究結果，最大限度降低胃癌根治術后膽囊結石的發生，我們的體會是：首先，在胃切除范圍及淋巴結清掃方面，臨床實踐中，近端胃癌多采用全胃切除術以減少術后食管反流癥狀，但在達到胃癌根治術的前提下，盡量避免實施全胃切除術有助于減少膽囊結石的發生，遠端胃以畢Ⅰ式為好，淋巴結清掃范圍根據病人病情，以D2 淋巴結清掃為標準，盡量避免術中擴大淋巴結的清掃。其次，由于膽囊的收縮功能受神經、體液、藥物等多種因素影響，其中迷走神經是神經調控最重要的影響因素之一，因此，我們可以充分利用腹腔鏡高清、放大優勢，術中精心解剖，鏡下盡量減少迷走神經肝膽支的損傷。再次，預防性膽囊切除術同期切除操作簡單，不增加手術風險，但目前還存在一定的爭議，但胃癌術后再次性膽囊切除術可能會存在一定的難度；最后，術后早期干預，口服利膽藥物（如膽寧片、熊去氧膽酸等），對預防結石的形成可能有一定的作用。

總之，胃癌術后膽囊結石的形成可能是多種因素的共同作用的結果，在保證根治的前提下，探討膽囊結石形成的相關危險因素，采取積極有效的預防措施，最大限度降低術后膽囊結石的發生率，具有重要的臨床意義。