三種腦灌注方案對行深低溫停循環Stanford A 型主動脈夾層病人圍手術期臨床指標、神經系統功能障礙發生率及心率變異性水平的影響

韓冬，孫君雋，張超

作者單位：南陽市中心醫院心臟大血管外科，河南 南陽473009

Stanford A 型主動脈夾層是心臟外科常見疾病之一，具有撕裂范圍廣、易累及多個臟器及導致全身嚴重炎癥反應發生等特點，如未及時干預死亡率持續升高，嚴重威脅生命安全［1-2］。近年來A型主動脈夾層外科治療取得長足進展，其中對于全主動脈弓置換病人在深低溫停循環（DHCA）下行腦灌注是目前首選腦保護方式［3］，但在具體方案選擇方面仍無明確定論，國內亦缺乏相關比較研究證實。本研究旨在探討上腔靜脈逆行腦灌注、順行單側腦灌注及改良順行雙腦灌注方案對行DHCA Stanford A 型主動脈夾層病人圍手術期臨床指標、神經系統功能障礙（ND）發生率及心率變異性（HRV）水平的影響，為臨床標準腦灌注方案制定積累更多循證醫學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2011年 5月至 2018年 3月南陽市中心醫院收治行DHCA Stanford A 型主動脈夾層病人共120 例，其中A 組（40 例）采用上腔靜脈逆行腦灌注治療，B 組（40 例）采用順行單側腦灌注治療，C組（40例）采用改良順行雙腦灌注方案治療；三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.1 納入標準 ①符合《心血管外科》Stanford A型主動脈夾層診斷標準［4］；②病程≤4 周；③病人及近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.1.2 排除標準 ①術前神經系統功能障礙性疾病；②主動脈穿透性潰瘍；③結締組織病；④外傷性主動脈夾層；⑤造血系統疾病；⑥嚴重全身感染難以控制；⑦肝腎功能不全；⑧臨床資料不全。

表1 深低溫停循環（DHCA）Stanford A型主動脈夾層120例一般資料比較

1.2 治療方法 全部病人均行靜脈復合全身麻醉，游離股動脈后以肝素鈉（3 mg/kg）完成全身抗凝；經股動脈插入供血管，右心房插入階梯引流管建立體外循環；循環降溫期間游離前縱隔、頭臂干左頸總動脈及左鎖骨下動脈；阻斷升主動脈后切開主動脈根部，經左右冠狀動脈開口順行灌入心臟停搏液，經右上肺靜脈完成左心減壓引流；降溫期間將病變升主動脈剪除，探查主動脈瓣病變情況后選擇合理術式處理根部；剪取人工四分叉血管中部分主管后行連續袖套縫合并重建主動脈根部，間斷灌注心肌保護液；待降溫至肛溫20 ℃時停循環并給予連續腦保護灌注，冰帽包裹頭部置放，術中支架放入降主動脈并暴露起始部，吻合固定于支架近心端，并在左鎖骨下動脈開口支架封閉處開窗；袖套縫合吻合四分叉血管主管與降主動脈內支架近心端，而分支則與左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂干完成端端吻合，主管另一端則與升主動脈根部吻合進行袖套端端吻合；吻合完成后恢復全流量并復溫，右心房內引流，常規止血關胸；其中A 組病人在DHCA 期間行上腔靜脈逆行腦灌注，即首先阻斷上腔靜脈后插管完成逆行灌注腦保護，灌注量設置為10～25 mL·kg-1·min-1，中心靜脈壓維持為20～25 mmHg；逆行灌注期間保證灌注量與下腔靜脈流出量相等；左頸總動脈吻合完成后經其行順行灌注，停止上腔靜脈逆行灌注。B 組病人在DHCA 期間行順行單側腦灌注，即以帶球囊15 F單一腦灌注管連接動脈供血管路，排氣后球囊端置入右腋動脈和頭臂動脈，以生理鹽水充盈球囊后控制灌注流量為3～5 mL·kg-1·min-1；C 組病人在DHCA 期間行改良順行雙腦灌注，即采用前端2 cm 處附球囊雙根15 F 腦灌注管經Y 接口連接動脈供血管路，排氣后將球囊端置入左頸總動脈和頭臂干動脈處，以生理鹽水充盈球囊后控制灌注流量為5～8 mL·kg-1·min-1。

1.3 觀察指標［4］①圍手術期臨床指標包括手術時間、腦灌注時間、體外循環時間、降溫時間、復溫時間、輔助呼吸時間、ICU 停留時間、術后住院時間及氣管切開率；②TND 判定標準為出現吞咽障礙、偏癱、癲癇及認知功能障礙等癥狀，但無神經定位、CT 或MRI 陽性體征，且出院時以上癥狀基本消失；③PND判定標準為出現多種腦卒中癥狀，CT或MRI檢查可見陽性體征；④HRV 指標包括全部竇性R-R間期標準差（SDNN）、24 h 內每5 min 時段竇性R-R間期均數的標準差（SDANN）、24 h 內全部竇性R-R間期差值的均方根值（rMSSD）及24 h內兩個相鄰RR 間期互差＞50 ms 的心跳數所占分析信息間期內心搏數的百分比（PNN50）；⑤記錄住院期間死亡例數，計算百分比。

1.4 統計學方法 數據分析選擇SPSS 22.0 軟件；其中計量資料比較采用方差分析，以表示；計數資料比較采用χ2檢驗，以%表示；P＜0.05 判定為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組圍手術期臨床指標水平比較 三組病人手術時間、體外循環時間、降溫時間、復溫時間及氣管切開率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；C組腦灌注時間、輔助呼吸時間、ICU停留時間及術后住院時間均顯著少于A組、B組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組ND發生率比較 C組TND發生率均顯著低于A、B 組（P＜0.05）；三組PND 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 三組術后 HRV 水平比較 B、C 組 SDNN、SDANN、rmSSD及PNN50水平均顯著高于A組（P＜0.05），見表4。

表2 深低溫停循環Stanford A型主動脈夾層120例三組圍手術期臨床指標水平比較

表3 深低溫停循環（DHCA）Stanford A型主動脈夾層120例三組神經系統功能障礙（ND）發生率比較/例（%）

表4 深低溫停循環Stanford A型主動脈夾層120例三組術后心率變異性（HRV）比較/

表4 深低溫停循環Stanford A型主動脈夾層120例三組術后心率變異性（HRV）比較/

注：與A 組相比，aP＜0.05，SDNN 為全部竇性R-R 間期標準差，SDANN 為 24 h 內每 5 min 時段竇性 R-R 間期均數的標準差，rMSSD為24 h內全部竇性R-R間期差值的均方根值，PNN50為24 h內兩個相鄰R-R間期互差＞50 ms的心跳數所占分析信息間期內心搏數的百分

例數40 40 40組別A 組B 組C 組F 值P 值SDNN/ms 84.39±3.02 110.98±4.24a 123.79±4.57a 1010.145 0.000 SDANN/ms 127.25±7.80 107.48±5.20a 103.83±5.05a 168.046 0.000 rmSSD/ms 23.85±2.28 29.73±2.32a 31.09±3.36a 81.244 0.000 PNN50/%4.63±0.65 7.59±1.02a 8.10±1.13a 153.753 0.000

2.4 三組術后死亡率比較 A 組、B 組及C 組病人死亡率分別為2.50%（1/40），0.00%（0/40），0.00%（0/40）；三組病人死亡率比較，差異無統計學意義（χ2＝2.017，P＝0.365）。

3 討論

DHCA目前被廣泛應用于Stanford A型主動脈夾層病人全主動脈弓置換術中，以往報道顯示，DHCA干預安全時限為45 min，但全弓置換術操作較為復雜，耗時更長，單純DHCA術后極易出現神經系統并發癥［5］；而針對這一問題國外學者首先提出DHCA期間復合式腦保護方案，以達到減輕神經系統功能損傷和改善臨床預后的目的；其中以逆行和順行腦灌注方案最為常用［6］。行DHCA全主動脈弓置換術后神經功能障礙發生與以下因素有關［7］：①缺血缺氧性損傷；②全身炎癥反應；③缺血再灌注損傷；故積極有效維持足夠血流灌注量，避免栓子入腦、快速穩定降低腦部溫度及減輕全身炎癥反應對于提高腦保護效果具有重要意義。逆行腦灌注方案即在DHCA 時將供血管插入上腔靜脈，經靜脈系統逆行完成腦灌注干預；理論上腦內靜脈系統因無靜脈瓣阻礙，行逆行腦灌注亦可實現腦部持續供氧和保證低溫狀態，同時在避免潛在微血栓進入腦內方面優勢明顯［8］。但近年來臨床報道提示［9］，腦部灌注壓與行DHCA全主動脈弓置換病人術后神經功能障礙發生率呈明顯正相關；而為避免因腦內可能存在靜脈瓣對于灌注量影響，逆行血流灌注過程往往給予較高灌注壓。故術后神經功能損傷發生率居高不下。

順行腦灌注方案可分為單側和雙側兩類，均具有操作簡便，視野清晰，血流動力學更符合生理狀態，可靈活調控灌注壓和灌注量等優勢［10］；其中單側順行腦灌注方案多于右腋動脈或頭臂動脈處插管，可有效預防股動脈插管可能導致并發癥，無須中斷腦部供血即可完成手術，而這對于降低中樞神經系統損傷具有重要意義［11］。但主動脈夾層發生多起病急驟，術前無法進行完善腦血管造影檢查，超過40%病人難以評估腦Willis 環完整性，單側腦灌注下無法保證對側充足灌注；此外腋動脈位置較深使得其暴露欠充分，操作過程中較易引損傷臂叢神經而引起單側肢體運動感覺障礙，不利于術后早期康復和預后改善［12］。

本研究中所采用改良雙側順行腦灌注方案在實施過程中通過帶氣囊導管完成頭臂干和左頸總插管，進一步減少雙側插管操作步驟，降低插管深度控制難度，避免因內膜片翻轉造成無效供血，腦部供血中斷時間更短［13］；同時氣囊應用還有助于預防吻合口滲血，降低術野清晰度。此外相較于單側腦灌注，雙側腦灌注方案應用在避免因Willis 環不完整所致灌注不足風險方面具有優勢［14］。

本研究結果中，C組TND發生率均顯著低于A、B組（P＜0.05）；三組PND發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示DHCA期間改良順行雙腦灌注方案應用有助于預防Stanford A 型主動脈夾層病人暫時性神經功能損傷發生風險，但三種方案在永久性神經功能損傷誘發風險方面較為接近，僅逆行腦灌注術后出現2例，而順行腦灌注術后均未出現，與以往報道結果相符［15］；同時C組腦灌注時間、輔助呼吸時間、ICU 停留時間及術后住院時間均顯著少于A 組、B 組（P＜0.05）；B、C 組SDNN、SDANN、rMSSD及 PNN50 水平均顯著高于 A 組（P＜0.05），證實Stanford A 型主動脈夾層病人行順行腦灌注方案干預后腦灌注和術后康復用時更短，且更有助于降低心率變異性；其中雙側腦灌注在加快腦灌注完成和促進術后早期康復方面較單側腦灌注更具優勢，筆者認為這可能與該方案降溫復溫平穩，操作簡便及視野清晰密切相關；但需要注意在夾層大面積導致弓部血管特別是左右側頸總動脈同時受累者行上腔靜脈逆灌注效果仍值得認可；此外如術前明確單側頸動脈閉塞或多發粥樣斑塊形成，采用對側順行腦灌注方案已被證實可獲得更佳療效優勢［16］。

綜上所述，改良順行雙腦灌注方案用于行DHCA Stanford A型主動脈夾層病人可有效縮短腦灌注用時，加快術后康復進程，避免神經功能損傷發生，并有助于降低心率變異性，價值優于上腔靜脈逆行和順行單側腦灌注。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短、單一中心及非隨機對照設計等因素制約，所得結論還有待更大規模隨機對照研究證實。