基于PDSM的康復護理方案對乳腺癌患者術后自我護理能力和生命質量的影響

周 潔 胡美霞 吉 斐

廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）乳腺二科，廣東廣州 510120

乳腺癌是發病率在女性群體中居于首位的惡性 腫瘤，且發病率正呈現逐年上升的勢頭[1]。目前，手術治療是治療乳腺癌的主要手段，其中以改良根治術最常見，但因手術范圍較大，涉及到附近的淋巴結、結締組織以及脂肪等，易損傷附近的正常神經和血管組織，增加術后患肢功能障礙、肩部僵硬、上肢水腫等術后并發癥的發生風險[2]。研究證實[3]，術后康復鍛煉可促進患側側支循環的建立，減輕水腫反應，促進患側肢體功能恢復； 然而術后的康復治療多是居家進行，因此，患者的遵醫行為程度以及自我管理能力都將直接影響康復效果和生活質量[4]。疾病自我管理模式（pro cess of disease self-management，PDSM）由臺灣學者率先提出[5]，該模式認為個體對疾病的管理過程是一個動態變化的過程，個體能夠根據心理狀態、疾病認知水平、自我護理技能、疾病經歷及社會支持等因素對自我的病情進行評估和調適，從而采取最有利健康行為的管理過程。本研究基于PDSM 制訂針對乳腺癌改良根治術患者的康復護理方案，旨在提升其自我護理能力和生命質量，促進術后康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年7月在廣東省人民醫院乳腺科住院治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①已確診為乳腺癌[6]，且已行乳腺癌改良根治術；②年齡在18～70 歲；③病情穩定且具備良好的理解及認知能力。排除標準：①合并其他系統的嚴重并發癥；②存在認知功能損害或精神疾病。本研究共計納入120 例，通過隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60 例，其中對照組有2 例在干預過程中脫落，最終對照組58 例。對照組年齡28～67 歲，平均（48.38±8.32）歲；文化程度：初中及以下27 例，高中16 例，大專及以上15 例；職業狀態：在職15 例，退休或無業43 例；病灶位置：左側31 例，右側27 例。觀察組年齡31～69 歲，平均（48.53±8.66）歲；文化程度：初中及以下25 例，高中17 例，大專及以上18 例；職業狀態：在職14 例，退休或無業46 例；病灶位置：左側34 例，右側26 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 干預方法

兩組的護理干預均從住院延續至出院3 個月，其中對照組采用常規的護理干預措施，即在住院期間對患者進行關于乳腺癌的疾病健康教育、手術配合、飲食、用藥及心理護理等方面的指導，在患者出院后進行常規電話隨訪以了解患者在家庭康復中的疑難問題并予以針對性解答。觀察組在此基礎上應用基于PDSM 制訂的術后康復護理方案進行干預，具體方法如下。

1.2.1 改善患者心理狀態 ①在患者納入研究后由醫護人員與其進行首次面對面訪談，評估患者的心理狀態及可能存在的心理問題，同時采用傾聽的方法幫助其宣泄壓抑心理。②根據訪談評估結果從認知的角度去調整患者的負面想法及錯誤信念，通過小講課的形式向患者詳細講解治療及轉歸的具體過程，同時引導患者認識到焦慮和抑郁對于個體體質及疾病康復的不良影響，以幫助其樹立主動調整情緒的思維模式。③指導患者每日進行腹式呼吸及傾聽輕音樂等放松訓練[7]，以緩解緊張的心態和堅定疾病康復的信心。④鼓勵家屬積極參與患者的疾病治療及康復過程，多與患者進行溝通，并注意提供日常生活的協助及情感支持。

1.2.2 提升患者對疾病的認知水平 采用派發宣教手冊、集中授課及個體指導的形式進行健康教育。①出院前給患者派發《術后居家康復護理手冊》，并進行詳細宣教。②在出院前及出院后的每個月組織患者進行集中授課，每次45 min，內容包括功能鍛煉、服藥相關注意事項、飲食攝入等內容，授課的形式包括PPT、示范及微信等方面。③個體指導在每月1 次的電話隨訪中進行，由隨訪護士根據患者在居家康復過程中遇到的具體問題進行一對一輔導，電話隨訪為每月1 次，每次30 min。

1.2.3 提高術后居家自我護理技能 ①傷口管理：保持傷口干燥，避免傷口皮膚冷熱刺激等，如有紅、腫、痛等癥狀時及時就診。②飲食管理：飲食宜清淡、富含蛋白質，忌食富含雌激素類的食物以及煙酒，少食精面、精米、煙熏、鹽腌等食物。③功能鍛煉：早期功能鍛煉（術后1 周）以握拳運動-手腕運動-手臂旋轉運動及肘關節屈伸運動-摸耳廓運動-梳頭運動的順序循序漸進鍛煉，每天3 次，每次15～20 min，注意避免大幅度的肩關節外展動作；中期功能鍛煉（術后2～4 周）以肩關節活動為主，如爬墻運動、手肘拉人、手臂劃圈等，每天3 次，每次30 min；后期功能鍛煉則通過規律鍛煉來鞏固功能鍛煉效果，促進上肢功能恢復，如抬臂、轉腰、繞環運動等。④預防淋巴水腫：避免在患肢輸液、抽血、測量血壓、針灸等，避免患肢受壓迫、碰撞、提重物等，臥床休息時患肢下墊小枕，散步時注意扶托患肢。

1.2.4 分享疾病經歷 采用網絡平臺直播的形式分享疾病經歷。由醫護人員定期邀請康復較好的乳腺癌患者（非本研究納入的患者）進行面對面訪談，訪談的內容主要包括患者患病的感受、具體臨床表現、治療方式等疾病經歷，患者在其家屬的陪同下觀看直播，同時直播還設有互動環節，患者可結合自我病情進行現場咨詢，直播的醫護人員及訪談患者予以解答。網絡直播為每月1 次，每次時間約為40 min。

1.2.5 加強社會支持 創建乳腺癌術后康復微信群，通過定期向患者推送疾病康復的相關信息以及定期答復患者提問的方式對患者提供專業知識支持；同時通過組織患者在微信群內暢所欲言，分享個人在患病及治療過程中的感受及經驗的方式，加強患者之間的溝通和支持，從而加強社會支持。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 自我護理能力 采用Kearney 等[8]制定的自我護理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）進行評估，該量表包括自我概念（9 個條目）、自我責任感（8 個條目）、自我護理技能（12 個條目）及健康知識水平（14 個條目），共計43 個條目，該量表采用Likert 4 級評分法，得分在43～172 分，得分越高表明個體的自我護理能力越好。相關研究表明，該量表的信效度均較高，其內部一致性克朗巴哈系數（Cronbach′s α）為0.880，內容效度指數（CVI）為0.92[9]。

1.3.2 生命質量 采用美國波士頓研究所編制的簡明健康情況測定量表（short form 36-item health survey，SF-36）進行評估，該量表包括總體健康、生理職能、生理功能、活力狀態、機體疼痛、精神健康、情感職能及社會職能8 個維度，總條目數為36 條，各維度均按標準分為100 分進行計算，即標準得分=實際得分/總分×100，得分越高表明生命質量越高[10]，相關研究指出，中文版的SF-36 信效度均較高，其內部一致性Cronbach′s α 系數為0.801，累計方差變異量為67.3%[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料采取均數±標準差的形式進行描述，組間比較進行獨立樣本t 檢驗，組內比較進行配對t 檢驗；計數資料采用率進行描述，進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后ESCA 得分的比較

干預前兩組的ESCA 各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組的ESCA 各維度得分均高于干預前，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組干預后的自我責任感評分低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者干預前后SF-36 得分的比較

干預前兩組患者的SF-36 各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者的SF-36各維度得分均高于干預前，且觀察組的SF-36 各維度得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

3.1 基于PDSM 的康復護理方案可提升乳腺癌術后患者的自我護理能力

本研究結果顯示，干預后觀察組患者的ESCA 各維度得分明顯改善，且高于對照組（P＜0.05），提示基于PDSM 的康復護理方案可提升乳腺癌術后患者的自我護理能力。乳腺癌是一種病情嚴重、預后不確定性高且易造成心理困擾的難治性疾病[12]，雖然隨著臨床診療技術的不斷提高，乳腺癌的臨床診療以及護理正不斷完善和規范，患者的預后不斷改善，生存時長和生存質量也明顯提高，但是患者在出院后需進行較長時間的康復鍛煉[13]。因此，提高患者對疾病的自我護理能力對于促進病情恢復具有重要意義。本研究應用PDSM 作為理論框架，通過應用訪談、傾聽、認知重構及放松療法等方法改善患者的心理狀態，采用派發宣教資料、集中授課及個體指導的教育形式提高患者對疾病的認知水平[14]，通過指導患者居家傷口管理、飲食、功能鍛煉以及預防淋巴水腫等提高患者的居家自我護理技能，采用網絡直播分享疾病經歷的形式增加患者的疾病康復信念，以及綜合應用專業支持及患者互助可加強對患者的社會支持[15]，這為患者的心理和行為改變提供了充足的外在調控力量，從而促進患者在社區醫療資源利用、癥狀管理、運動鍛煉、環境調控、情緒控制以及保持健康生活方式等方面的健康行為[16]，改善自我護理能力。

表1 兩組干預前后ESCA 各維度得分的比較（分，±s）

表1 兩組干預前后ESCA 各維度得分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，*P＜0.05

觀察組（n=60）對照組（n=58）t值P 值21.70±4.64 21.90±4.59 0.231 0.818 28.97±4.96*23.00±3.82 7.306 0.000 20.07±5.59 21.09±5.40 1.007 0.316 28.23±6.08*18.45±5.63*9.068 0.000 28.92±6.17 29.48±4.64 0.562 0.575 40.68±6.07*29.36±5.80 10.351 0.000 30.27±5.77 29.31±6.84 0.822 0.413 42.78±6.29*29.83±5.57 11.834 0.000組別 自我概念評分干預前 干預后自我責任感評分干預前 干預后自我護理技能評分干預前 干預后健康知識水平評分干預前 干預后

表2 兩組患者干預前后SF-36 各維度得分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，*P＜0.05

觀察組（n=60）對照組（n=58）t值P 值64.65±11.19 63.50±11.46 0.552 0.582 82.88±10.28*76.05±13.51*3.097 0.002 65.63±9.85 68.02±9.31 1.350 0.180 78.48±12.35*74.17±11.21*1.964 0.048 69.33±9.05 70.88±9.10 0.925 0.357 83.37±10.00*76.40±13.92*3.131 0.002 64.55±9.23 63.79±10.48 0.417 0.678 81.73±10.42*77.64±13.03*1.989 0.038組別 總體健康評分干預前 干預后生理職能評分干預前 干預后生理功能評分干預前 干預后活力狀態評分干預前 干預后觀察組（n=60）對照組（n=58）t值P 值70.90±9.96 70.22±7.61 0.413 0.680 85.52±9.14*74.90±11.03*5.703 0.000 66.00±9.37 68.71±10.96 1.443 0.152 84.23±8.59*79.79±12.71*2.230 0.028 65.73±11.81 66.09±8.01 0.189 0.850 83.62±8.56*75.95±14.07*3.591 0.000 71.52±8.46 70.26±8.82 0.791 0.431 82.78±10.78*77.97±12.01*2.295 0.024組別 機體疼痛評分干預前 干預后精神健康評分干預前 干預后情感職能評分干預前 干預后社會職能評分干預前 干預后

3.2 基于PDSM 的康復護理方案可提升乳腺癌術后患者的生命質量

本研究結果顯示，干預后觀察組患者SF-36 各維度的得分均明顯改善，且均高于對照組（P＜0.05），提示基于PDSM 的康復護理方案可提升乳腺癌術后患者的生命質量。乳腺癌因手術部位的特殊性，除了術后疼痛、患側上肢功能障礙等諸多并發癥以外，患者還受到焦慮、抑郁等負面情緒以及自身形象改變、角色適應不良、夫妻生活困擾以及社交障礙等多方面的不良影響，嚴重降低其生活質量，不利于疾病康復[17-18]。基于PDSM 的康復護理有效整合了心理護理、健康教育、經驗分享和社會支持等措施，既能通過增強疾病管理能力以提升軀體健康狀態，又可緩解負面情緒以提升其心理健康水平，同時還可通過專業支持和病友互助以促進其角色的適應[19]，從而全面滿足患者在生理、心理和社會三大層面的需求，改善生命質量。同時，本研究結果顯示，干預后對照組患者SF-36 各維度的得分也高于干預前（P＜0.05），提示常規的護理措施也能在一定程度上改善乳腺癌改良根治術后患者的生命質量，這可能與干預過程中患者的病情和相關癥狀會隨著治療措施的實施而逐步緩解有關[20]，同時這也在一定程度上證實了護理干預在患者疾病康復過程中的積極作用，臨床護士應充分重視。

綜上所述，基于PDSM 的康復護理方案可有效提升乳腺癌術后患者的疾病自我護理能力和生命質量，值得在臨床護理中進一步推廣應用。