個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎沖擊免疫治療效果的影響

翟艷艷 胡水花 王 琨 江 嵐

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江西南昌 330006

變應(yīng)性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎是一種出現(xiàn)在鼻粘膜的Ⅰ型超敏反應(yīng)，在普通人群患病率為10%～25%，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為其主要特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，AR 的治療為避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療。免疫治療又分傳統(tǒng)的免疫治療和快速免疫治療，傳統(tǒng)的免疫治療在國內(nèi)開展時(shí)間較久，快速免疫治療近幾年才開展[2]。快速免疫治療又分集群免疫治療和沖擊免疫治療，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)通過藥物預(yù)先處理后的AR 患者，沖擊免疫治療與集群免疫治療的安全性相似[3]。為保證安全，沖擊免疫療法在劑量累加階段的6 d 要住院觀察治療。且口服抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，為了解患者是否合并哮喘，沖擊免疫療法患者監(jiān)測注射前后的肺功能，使用峰速儀分別測3 次最大呼氣峰流速（PEF），注射到患者所能耐受最大濃度時(shí)，就進(jìn)入維持免疫治療階段。本研究采用快速?zèng)_擊免疫療法結(jié)合個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)AR患者治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月我院收治的120 例沖擊免疫治療的AR 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。觀察組中，男36 例，女24 例；年齡5～50 歲，平均（22.4±3.4）歲；病程2～15年，平均（4.1±1.9）年。對(duì)照組中，男38 例，女22 例；年齡5～49 歲，平均（21.3±3.6）歲；病程2～16年，平均（3.9±1.8）年。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)臨床皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)證實(shí)；③患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月用過全身性皮質(zhì)激素治療者；②合并嚴(yán)重心肝腎等全身性疾病者；③拒絕參與或中途退出者。

1.2 方法

對(duì)接受快速?zèng)_擊免疫治療的患者問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解程度缺乏，對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知不足，從而害怕治療，護(hù)理上重視AR 患者對(duì)疾病認(rèn)知，根據(jù)疾病的特性開展多種形式健康教育，向患者及家屬講解脫敏藥物治療的意義、治療方法、總的療程、費(fèi)用情況和按時(shí)按量用藥重要性，讓患者了解并考慮清楚簽署知情同意書后再治療，告知患者免疫治療是長期的過程，在治療中可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。在治療中為患者實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，制定適當(dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，觀察患者局部和全身的不良反應(yīng)，全身不良反應(yīng)有時(shí)是致命性的，需引起足夠重視，備齊搶救物品和藥品，提高治療的安全性，有效性，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最小程度，防患于未然，增加患者對(duì)治療的信心，更好地提高治療AR 的成功率。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理（健康指導(dǎo)，用藥觀察，交待注意事項(xiàng)），出現(xiàn)不良反應(yīng)后給予相應(yīng)對(duì)癥處理，觀察局部及全身反應(yīng)發(fā)生情況.

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 局部及全身過敏反應(yīng)預(yù)防 患者在累加階段中后期局部反應(yīng)重，易出現(xiàn)紅腫，硬結(jié)，局部風(fēng)團(tuán)樣改變伴騷癢，大多24～72 h 內(nèi)消退，通過冷敷，抗組胺藥及分雙臂交替注射可減輕局部反應(yīng)，對(duì)可能出現(xiàn)潛在問題，如患者在注射中出現(xiàn)局部及全身反應(yīng)感到恐慌，局部癢感難以忍受，對(duì)以上情況，與患者建立相互信任關(guān)系，給予合理的心理預(yù)期，告知有效率和不良反應(yīng)，堅(jiān)持治療的重要性，每次注射后即時(shí)給予局部冰袋冷敷（患者未出現(xiàn)局部反應(yīng)癥狀前即給予冰敷），療效更佳，冷敷法是臨床常用的治療方法，它有收縮血管，降低細(xì)胞通透性，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)和細(xì)胞代謝的作用。冷敷可使藥物緩慢吸收，減輕局部及全身過敏反應(yīng)的發(fā)生，每次注射后交代患者勿洗熱水澡、激烈運(yùn)動(dòng)，防止藥物吸收過快，加重局部及全身過敏反應(yīng)的發(fā)生。觀察記錄局部過敏反應(yīng)及全身反應(yīng)情況，如局部皮膚紅腫，瘙癢等現(xiàn)象

1.2.2 心理護(hù)理與社會(huì)支持 AR 屬于慢性疾病，病程長且治療療效欠佳，同時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，長此以往患者難免會(huì)出現(xiàn)焦躁心理。護(hù)士要保持耐心，細(xì)心及時(shí)安慰并做好解釋工作，為患者提供心理支持，若有必要可邀請(qǐng)治療效果較好患者來現(xiàn)身說法，消除患者疑惑與擔(dān)憂心理，樹立對(duì)抗疾病的信心。

1.2.3 健康指導(dǎo) 告知患者要堅(jiān)持鍛煉身體，早睡早起，生活規(guī)律，以提高免疫力；生活方式指導(dǎo)，AR 與環(huán)境密切相關(guān)，保持室內(nèi)通風(fēng)，不用地毯，空調(diào)過濾網(wǎng)清洗及時(shí)；定期隨訪，用藥情況，不良反應(yīng)，鼻部過敏反應(yīng)癥狀。針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療方案，督促其按期治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 局部反應(yīng)及全身反應(yīng)評(píng)定 局部反應(yīng)是患者注射塵螨變應(yīng)原制劑后24 h 局部皮膚腫脹情況觀察記錄統(tǒng)計(jì)。局部皮膚發(fā)紅，稍癢，能忍受，紅腫直徑＜5 cm為輕度反應(yīng)； 注射局部出現(xiàn)紅腫直徑5～7 cm 為中度反應(yīng)；紅腫直徑＞7 cm，局部癢感顯著，持續(xù)24 h 以上為重度局部反應(yīng)[5]。

全身反應(yīng)是患者注射塵螨變應(yīng)原制劑后誘發(fā)哮喘或全身出現(xiàn)蕁麻疹，惡心嘔吐，腹痛等不良反應(yīng)癥狀及其嚴(yán)重度和變化。注射前后用峰速儀檢測肺活量。輕度全身反應(yīng)： 局部蕁麻疹，鼻炎或輕度哮喘（PEF 下降＜20%），中度全身反應(yīng)：緩慢發(fā)生（＞15 min）全身蕁麻疹和中度哮喘（PEF 下降20%～40%），重度全身反應(yīng)：快速發(fā)生（＜15 min）全身蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫或重度哮喘（PEF 下降＞40%）[6]。

1.3.2 總有效率評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定總有效率時(shí)進(jìn)行癥狀和體征分級(jí)。癥狀和體征基本消失，不需加用其他對(duì)癥治療藥物記1 分，癥狀和體征減輕，發(fā)作次數(shù)減少，病程縮短，有時(shí)加用少量對(duì)癥治療藥物，記2分，反復(fù)發(fā)作癥狀和體征均無明顯改變，完全依賴藥物緩解癥狀，記3 分，根據(jù)治療前后的癥狀，體征之和計(jì)算改善百分率評(píng)定總有效率，≥51%為顯效，50%～21%為有效，≤20%為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 依從性的評(píng)定 依據(jù)許衛(wèi)華等[7]制訂我院自制依從性自評(píng)量表，包括按時(shí)按量服藥、遵醫(yī)囑等方面，滿分100 分，≥80 分為依從，否則為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組局部反應(yīng)發(fā)生程度的比較

觀察組的局部反應(yīng)發(fā)生程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組局部反應(yīng)發(fā)生程度的比較（n）

2.2 兩組全身反應(yīng)發(fā)生程度的比較

觀察組的全身反應(yīng)發(fā)生程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組全身反應(yīng)發(fā)生程度的比較（n）

2.3 兩組總有效率及總依從性的比較

觀察組的總有效率及總依從性高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組總有效率及總依從性的比較（n）

3 討論

近年來隨著空氣嚴(yán)重污染和環(huán)境的變化，AR 的發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，AR 發(fā)病率占世界人口的20%，嚴(yán)重影響人們的工作與生活，目前尚無治愈方法[8]。免疫治療是目前可特異干擾機(jī)體免疫反應(yīng)和改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的對(duì)因治療方法，療效確切。沖擊免疫療法最大的優(yōu)點(diǎn)是達(dá)到維持量的時(shí)間大大縮短，從常規(guī)的數(shù)月縮短至數(shù)天，整個(gè)療程也大大縮短，注射次數(shù)減少，減輕患者往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，方便患者，療效顯著，尤其適應(yīng)時(shí)間緊、外地就醫(yī)的患者，但經(jīng)常會(huì)發(fā)生一定的局部及全身過敏反應(yīng)（患者緊張，導(dǎo)致治療過程無法完成），護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解患者緊張，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題完成起始階段的治療至關(guān)重要[9]。

AR 病情反復(fù)發(fā)作及免疫治療時(shí)間長的特點(diǎn)，患者不免出現(xiàn)焦慮，煩躁不良情緒，臨床醫(yī)生對(duì)患者精神心理問題的重視和適當(dāng)轉(zhuǎn)介，干預(yù)將是AR 治療的新趨勢(shì)[10]，以往的護(hù)理方式雖具有一定的效果，但效果有限。因此本研究將個(gè)體化護(hù)理應(yīng)用于快速?zèng)_擊免疫治療AR 患者中，取得較好的效果。

個(gè)體化干預(yù)護(hù)理是在全面了解并評(píng)估患者的病情基礎(chǔ)上制定有效的護(hù)理措施，其根本在于積極認(rèn)識(shí)，預(yù)防及處理并發(fā)癥的發(fā)生，采取預(yù)防為主的原則，有計(jì)劃有秩序有目的地給患者提供護(hù)理服務(wù)[11-12]。在護(hù)理中，護(hù)理人員耐心地向患者介紹AR 的相關(guān)知識(shí)和過敏治療成功案例，注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)等，提高其依從性，增強(qiáng)其信心，向患者說明免疫治療是分階段治療，在注射疫苗后機(jī)體產(chǎn)生抗體有一個(gè)過程，令患者保持耐心[13-15]。治療不能半途而廢，與其共同探討個(gè)體化治療方案，制定適合個(gè)體的治療時(shí)間，根據(jù)個(gè)人具體時(shí)間來協(xié)調(diào)安排注射時(shí)間，尤其是學(xué)生，當(dāng)注射與學(xué)習(xí)有沖突時(shí)，一切以患者為中心，盡量滿足患者的需求，為所有患者建立治療檔案及通信聯(lián)系，對(duì)不能按時(shí)進(jìn)行治療者及時(shí)給予電話聯(lián)系，建立微信群，隨時(shí)解答患者治療出現(xiàn)的問題，必要時(shí)家庭隨訪，以了解其原因及治療效果，督促按期治療，提高治療的依從性。觀察組局部反應(yīng)發(fā)生程度、全身反應(yīng)發(fā)生程度均輕于對(duì)照組，總有效率及總依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示個(gè)體化干預(yù)護(hù)理運(yùn)用于快速?zèng)_擊免疫治療AR 中，減輕并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理服務(wù)更細(xì)化，更符合患者需求，保障了醫(yī)療安全，預(yù)知患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，不僅指導(dǎo)臨床護(hù)理，提高了患者滿意度，提高治療AR 的總有效率。