Super PATH微創髖關節置換術和常規髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果比較

李靖宇 盧健祺 蔡仲斌 喬巨峰

廣東省東莞市茶山醫院外二科，廣東東莞 532282

老年人由于骨質疏松及活動不靈敏等原因，輕微的外力作用易導致發生股骨頸骨折，摔倒所致的股骨頸骨折最多，限制老年人的活動，嚴重影響其生活質量[1-2]。臨床上常規的治療手段是髖關節置換術，但手術創口較大，術中出血量較多，術后疼痛明顯，髖關節的功能恢復未達到最佳效果[3]，由于老年患者身體狀況及營養狀況不佳，手術的難度明顯增大導致術后恢復困難，常規的髖關節置換術并不是最佳的治療方案[4]。考慮老年患者的特殊性，在手術上減少手術創傷，最大程度保護組織促進術后恢復至關重要[5]。Super PATH 微創路徑是一種微創手術，最大程度保護髖關節周圍的組織，應用于臨床治療老年股骨頸骨折值得探索研究。本研究擬對比Super PATH 微創髖關節置換術和常規髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，選取于2016年8月～2019年8月我院收治的54 例老年股骨頸骨折的患者作為研究對象，患者和其家屬簽署知情同意書后，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各27例。對照組男16，女11 例；平均（69.25±3.38）歲；摔倒致傷15 例，墜床致傷11 例，車禍致傷1 例。研究組男15例，女12 例；平均（69.30±3.35）歲；摔倒致傷16例，墜床致傷9 例，車禍致傷2 例。兩組的性別、年齡、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。納入標準：①明確為股骨頸骨折，并且愿意行手術治療；②年齡＞65 歲。排除標準：①肥胖者；②存在腦梗死后遺癥者；③合并高血壓、糖尿病等慢性病者；④存在髖關節發育不良及嚴重畸形者； ⑤需要進行的手術復雜者；⑥凝血功能障礙者；⑦下肢深靜脈血栓者；⑧有手術禁忌證

1.2 方法

兩組患者均行常規的全身檢查，以排除有手術禁忌證的患者。制定手術方案，術前靜脈滴注抗生素1～2 d。術中靜脈滴注止血藥物。對照組行常規髖關節置換術，研究組予以Super PATH 微創髖關節置換術。

常規髖關節置換術：麻醉完成后，消毒鋪巾，確立手術區，手術切開皮膚，依次經過闊筋膜直至臀大肌，鈍性分離臀大肌后，使髖關節向內側旋轉，切斷孖狀肌、股方肌及梨狀肌，切開關節囊，使骨折端暴露，暴露后進行截骨，截骨的位置選取小粗隆上方約1.0 cm處。取出股骨頭，休整髖臼底部的圓韌帶。后于大粗隆處開槽，用髓腔銼擴髓腔，反復沖洗髓腔。牢固打入合適的股骨柄，裝入股骨頭，復位，屈曲髖關節達90°，無脫位，內收15°，活動良好，雙下肢等長。最后再次沖洗關節腔，止血，清點器械后合并關節囊，依次縫合肌層及皮膚。

Super PATH 微創髖關節置換術：麻醉后，取側臥位，患側在上，皮膚消毒鋪巾，確立手術區。曲髖關節約45°，內旋患肢10°～15°，在患側髖關節調整后的位置后外側做切口，選用Watson-Jones 切口，以大粗隆尖為中心向上及向下做8 cm 的切口，劈開臀大肌，暴露臀中肌、臀小肌間隙。切除圓韌帶及后方、上方、下方的關節囊。處理髖臼邊緣，髖臼邊緣處理完成后后，開始處理靠近大粗隆處的骨髓腔，接下來以股骨頸為參照前傾鉆開髓腔，逐級擴髓，股骨端處理完成后，在保證股骨頭不脫位的情況下截斷股骨頭然后取出，把髖臼用定位器固定好后，在股骨近端打軟組織通道，然后利用特殊牽開器組合磨銼處理髖臼，之后與常規股骨頭置換術步驟一樣。

1.3 觀察指標及療效評價標準

記錄兩組患者術中手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后疼痛情況、髖關節功能評分情況。采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行疼痛評分：0 分表示無疼痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛對睡眠有影響，能忍受；7～10 分疼痛明顯，影響睡眠，難以忍受。Harris 髖關節功能評分總分100 分，分數越高髖關節功能越好，70 分為限，＜70 分表示髖關節功能差，70～79 表示髖關節功能可，80～89 分為較好，＞90 分表示好。術中出血量的計算[7]=擦凈全部血液的紗布重量-干紗布的重量，1 g=1 ml。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中手術指標情況的比較

研究組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術切口長度短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術中手術指標情況的比較（±s）

表1 兩組術中手術指標情況的比較（±s）

對照組研究組t 值P 值27 27 191.95±33.71 267.54±69.82 5.066＜0.05 397.30±85.75 293.42±84.75 4.477＜0.05 18.38±2.76 8.51±0.89 17.685＜0.05組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 手術切口長度（cm）

2.2 兩組治療前后疼痛評分情況的比較

兩組治療前的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后7 d、治療后1 個月的疼痛評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療后7 d、治療后1 個月的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后疼痛評分情況的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛評分情況的比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

對照組研究組t 值P 值27 27 7.45±0.33 7.34±0.24 1.401 0.168 6.58±0.42a 4.15±0.38a 22.293＜0.05 5.24±0.51a 2.35±0.22a 27.037＜0.05組別 例數 治療前 治療后7 d 治療后1 個月

2.3 兩組治療前后髖關節功能評分情況的比較

兩組治療前的髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后7 d、治療后1 個月的髖關節功能評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療后7 d、治療后1 個月的髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后髖關節功能評分情況的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后髖關節功能評分情況的比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

對照組研究組t 值P 值27 27 50.35±5.36 50.25±5.24 0.069 0.945 71.42±3.78a 82.24±4.18a 9.976＜0.05 83.65±6.48a 91.53±2.38a 5.931＜0.05組別 例數 治療前 治療后7 d 治療后1 個月

3 討論

股骨頸骨折引起髖關節疼痛及活動受限，臨床上終末期的髖關節疾病治療手段以髖關節置換術為主[8]。但傳統的髖關節置換術操作復雜，手術過程中損傷的肌肉較多，術中出血量較多，手術后疼痛明顯，髖關節功能恢復較差。對于老年股骨頸骨折的患者后期恢復影響更大。考慮縮小創口及減少肌肉的損傷會對老年患者的治療有利[9-10]。

Super PATH 微創髖關節置換術是將原位處理髖關節的技術和經皮處理髖臼疾病相結合提出來的微創髖關節置換術[11]。在切口上采用的仍是側臥體位，手術切口仍取后外側大粗隆近端部分，在手術細節上有所創新，如手術過程中股骨頭無脫位，在股骨側重新建立通道以完成磨挫髖臼并利于假體的植入，復位時以股骨頸去尋找貼合股骨頭[12-14]。真正地實現了保護肌肉及肌腱的完整性，減少手術中對臀中肌等的影響及周圍軟組織的損傷，臀中肌在收縮時外展及內旋下肢，臀中肌未受損，可使置換后的股骨頭和髖臼穩合得更好，臀中肌的周圍肌群為髖臼和股骨頭提供了支持，術后可以早期行髖關節功能鍛煉。因在手術時，通過的組織少，損傷的血管及神經少，導致術中出血量減少，術后疼痛減輕，術后肌肉的完整較少形成瘢痕，減輕髖關節的活動受限程度。但由于創口小，手術中視野不開闊，在判斷髖臼和股骨位置時可能需要多次調整，有可能存在植入困難的情況、植入位置不對等情況，手術操作手法要求更高，所以在手術操作中需要的時間延長[15]。

本研究中，研究組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術切口長度短于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）； 術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示Super PATH 微創髖關節置換術可以縮小手術創口，延長手術時間，減少術中出血量，可能的原因有Super PATH 微創髖關節置換術經過臀中肌、臀小肌與梨狀肌、外旋肌之間的間隙進入手術部位，最大程度地減少臀中肌、臀小肌等肌肉的損傷，進行手術操作的間隙血管神經均少，手術過程中因減少了血管的損傷減少了術中出血量。因不需要內部肌肉的縫合，對肌肉的創傷較小，術后麻醉藥物消退后，肌肉創口引起的疼痛明顯減輕，并且手術部位僅限于髖關節部位，其創口較小，對于減輕術后疼痛均有利。但是在手術中因創口小導致手術視野較小，在手術過程中判斷髖臼和股骨的位置時會延長手術的時間，故Super PATH 術時間較長。

髖關節功能評分是評價髖關節功能的指標，數值越高說明其髖關節功能越好，疼痛評分越高說明其疼痛越明顯。本研究中，研究組的髖關節功能評分高于對照組，研究組的疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示Super PATH 微創髖關節置換術更能改善患者的髖關節功能，減少術后疼痛。分析原因是Super PATH 微創髖關節置換術對肌肉的損傷小，經過肌肉的間隙進行手術操作，創口小，瘢痕形成少，手術完成后，髖關節周圍的肌肉可以支撐手術后的髖關節利于恢復。早期可進行髖關節功能鍛煉，對改善髖關節的功能有利，減輕術后疼痛。

綜上所述，Super PATH 微創髖關節置換術在減少術中出血量、減輕術后疼痛、縮小創口、更好地改善髖關節功能方面具有一定優勢，缺點是延長了手術時間。