顯微鏡精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療原發性精索靜脈曲張的效果對比

江其琦 葉烈夫 吳進鋒 劉志華 陳松茂

1.福建省立金山醫院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫院泌尿外科，福建福州 350001

精索靜脈曲張是泌尿外科、男科的常見病[1]，是一種血管性病變[2]，可導致陰囊脹痛、進行性睪丸功能下降及生精障礙[3]，受到廣泛關注。其治療以外科手術為主[4]，目前主流的手術方式有開放的精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術和顯微鏡下精索靜脈結扎術，各種治療方式尚存優劣。隨著微創手術

的興起，精索開放手術已相對較少開展。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2014 版指出, 顯微鏡下精索靜脈結扎術是治療精索靜脈曲張的首選方法[5]，但各手術方案的優劣仍存在一些爭議[6]。為了更好地評價顯微鏡精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療原發性精索靜脈曲張的效果，筆者收集90 例單側原發性精索靜脈曲張的病例資料，結合我院經驗進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫院及福建省立金山醫院泌尿外科2015年1月～2018年6月收治的90 例原發性精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2014 版中定義的單側原發性精索靜脈曲張診斷標準，精索彩超確認單側精索靜脈曲張； ②有或無陰囊墜脹不適等癥狀；③患者因手術、藥物有弱精子癥或藥物無法改善的陰囊不適等手術指征。排除標準：①雙側精索靜脈曲張；②其他原因導致陰囊水腫、睪丸萎縮及合并其他重要臟器器質性病變病例。按照手術方法將90 例入選患者分為顯微鏡組（48 例）和腹腔鏡組（42 例）。顯微鏡組中，年齡15～31 歲，中位年齡21.64 歲；Ⅰ度曲張8例（16.7%），Ⅱ度曲張23 例（47.9%），Ⅲ度曲張17 例（35.4%）。腹腔鏡組中，年齡14～34 歲，中位年齡21.17歲；Ⅰ度曲張5 例（11.9%），Ⅱ度曲張19 例（45.2%），Ⅲ度曲張18 例（42.9%）。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P年齡比較=0.582，P曲張程度分級比較=0.959，P＞0.05），具有可比性。且本研究經過醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方案

顯微鏡組采用顯微鏡下精索靜脈結扎術（腹股溝入路），于腹股溝外環上做1 個2～3 cm 斜切口，切開腹外斜肌腱膜，顯露提睪肌，切開提睪肌，分離并固定精索，在顯微鏡8～10 倍視野下分離并結扎提睪肌靜脈、輸精管靜脈，保護輸精管、輸精管動脈、精索內動脈及諸淋巴管，分別游離并結扎多根精索內靜脈，同時游離并結扎精索外靜脈。

腹腔鏡組采用腹腔鏡下單側精索靜脈高位結扎術，常規建立氣腹，游離粘連腸管，剪開腹膜，顯露內環口附近的精索，保護輸精管，盡量辨認精索動脈，分離精索靜脈，結扎靜脈。若難以確定精索動脈則將精索血管一起結扎。

1.3 觀察指標

收集并分析兩組的手術時間、睪丸動脈識別、手術中出血量以及住院時間并進行統計學分析。隨訪2年，比較兩組的術后并發癥情況（如陰囊水腫、同側睪丸萎縮）。精液采集前5 d 避免排精。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料因交叉表中有數值＜5，采用Fisher 精準檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較

顯微鏡組的手術時間長于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.001）；顯微鏡組的睪丸動脈識別率高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P=0.007）；顯微鏡的術中出血量少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組的住院時間比較，差異無統計學意義（P=0.609）（表1）。

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標的比較（±s）

顯微鏡組腹腔鏡組t 值P 值48 42 82.06±12.01 39.50±6.83 20.975＜0.001 48（100.0）36（85.7）7.347 0.007 11.35±5.99 21.43±8.28 6.667＜0.001 4.14±1.35 4.29±1.22 0.513 0.609組別 例數 手術時間（min）睪丸動脈識別[n（%）]術中出血量（ml）住院時間（d）

2.2 兩組患者術后情況的比較

顯微鏡組的陰囊水腫、術后2年睪丸萎縮、術后2年復發率低于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后情況的比較[n（%）]

3 討論

精索靜脈曲張可分為原發性精索靜脈曲張和繼發性精索靜脈曲張[7]。原發性病因不明確，多青壯年起病，平臥休息后癥狀可緩解；繼發性少見，多發于左側，精索靜脈因回流障礙導致曲張，多為左腎靜脈或下腔靜脈堵塞或外在壓迫，平臥后多不能緩解[8]。本研究為了避免其他因素的干擾，僅探討原發性精索靜脈曲張。有學者認為，精索靜脈曲張影響生育功能的主要機制是曲張靜脈致血液回流障礙，睪丸生精環境改變，影響了精子質量[9-10]。Brvniarski 等[11-13]報道，顯微鏡下手術在改善精子功能和數量方面較腹腔鏡手術具有明顯優勢。

本研究通過對顯微鏡組和腹腔鏡組圍術期資料及術后資料的比較，發現顯微鏡組患者的手術時間雖然長于腹腔鏡組，但顯微鏡組的睪丸動脈識別率、出血量均優于腹腔鏡組；同時其術后并發癥（陰囊水腫及睪丸萎縮）少于腹腔鏡組（P＜0.05），可能與術中動脈及淋巴管的保留有關。隨訪2年發現，顯微鏡組的復發率低于腹腔鏡組，這可能與顯微鏡下結扎的靜脈更加充分有很大關系。腹腔鏡手術處理雙側精索靜脈可以使用相同的切口，但存在對腹腔臟器干擾、穿刺損傷、放大倍數較小、操作不易精細等缺點。兩種術式對術后生育功能的改善作用已經有大量的文獻證實，故本研究未對兩種術式精子質量的改善作用進行比較[14-16]。

顯微鏡下精索靜脈結扎術入路主要有腹股溝內和腹股溝下兩種。有研究指出，兩種入路在術后復發率和配偶妊娠率方面差異無統計學意義（P＞0.05），認為腹股溝下精索血管分支較腹股溝內多且細，不利于暴露動脈，增加了手術難度[17]。因此，大部分學者認為腹股溝入路更易操作且適合初學者。筆者認為，腹股溝下入路需分離的靜脈較多，手術時間長于腹股溝入路，因此本研究機構開展更多的是腹股溝入路。當然，腹股溝下入路同時也具有損傷小（無需切開腹外斜肌腱膜）、易于結扎引帶靜脈等優勢。此外，對于有腹股溝開放手術史的患者，選擇腹股溝下切口更為合適。所以，選擇哪種入路，目前還見仁見智，各方案各有優缺點。

顯微精索手術學習曲線較短，解剖不復雜，尤其是腹股溝入路，因其解剖和經典的開放手術基本相同，熟練掌握開放精索手術的術者，只要學習如何使用顯微鏡及顯微鏡下的基本操作，即可開展顯微精索手術，手術的要點如下。①盡可能保留所有動脈：腹股溝徑路下精索動脈至少2～3 支，要注意保護，注意辨認動靜脈，動脈在顯微鏡下往往可觀察到其搏動；管徑曲張的靜脈較細，色澤較鮮紅，走形常較迂曲，若懷疑為動脈的血管，可通過觀察其是否搏動來辨認。值得注意的是，有些患者動脈搏動不明顯，可充分游離后仔細觀察辨認，避免誤扎動脈，引起術后睪丸萎縮[18]。本研究中，48 例顯微手術病例的顯微鏡下動脈識別達100%，提示顯微鏡下動脈的辨認和保留相對容易。②避免漏扎精索靜脈：顯微鏡下精索靜脈結扎的手術范圍包括精索內外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈等。曲張的靜脈管徑粗，不易漏扎，但應注意有些未曲張的靜脈管徑較細，存在漏扎可能，這些未曲張的靜脈可能是后期精索靜脈曲張復發的“罪魁禍首”，因此要注意盡量完整地結扎諸靜脈，避免術后復發[4]。③保護淋巴管、輸精管及輸精管動脈：淋巴管幾乎只有在顯微鏡下才能辨認，其外觀晶瑩透亮，在顯微鏡下要注意小心保護，有助于減少術后陰囊水腫。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術的手術時間較腹腔鏡下手術長，但其手術風險低（無需進入腹腔操作，避免腸管及腹腔內大血管的損傷）且手術視野好，容易保留各動脈及淋巴管，能夠更充分地結扎靜脈，減少術后并發癥及術后精索靜脈曲張復發。當然腹腔鏡手術在處理雙側精索靜脈曲張時，可以使用相同的切口，這是其優點。另外，顯微手術學習曲線較短。總而言之，顯微鏡精索靜脈結扎術治療原發性精索靜脈曲張的療效優于腹腔鏡精索靜脈高位結扎術。