脾上皮樣血管內皮瘤一例并文獻復習

邱思芳，李伶俐，朱 蓉，趙 逵

脾上皮樣血管內皮瘤一例并文獻復習

邱思芳，李伶俐，朱 蓉，趙 逵

目的 觀察脾上皮樣血管內皮瘤(epithelioid hemangioendotheliom， EHE)的臨床特點。方法 回顧性分析我院收治的脾EHE 1例的臨床資料。結果 本例因腹痛25 d，加重1 d入院，予對癥治療后好轉出院。2周后腹痛復發，查脾臟彩色多普勒超聲示：脾臟局部回聲不均勻，包膜連續性不完整，脾臟上緣與膈肌處見一10.6 cm×1.8 cm大小的不均質低回聲。脾臟CT示：脾臟前上部見稍低密度影，內見小片狀稍高密度影，考慮脾血管瘤。行脾臟切除術，術后病理報告:脾臟大小為12 cm×7.5 cm×2 cm，表面破裂出血，切面呈暗褐色，質中；免疫組織化學染色示：CD34、CD3、Vimentin及FVⅢ均(+)，ki-67 20%(+)，CK、D2-40及SMA均(-)。診斷為脾EHE，術后予抗感染、抑酸、抗血小板聚集等治療好轉出院。出院2個月后，患者因目黃、尿黃及皮膚鞏膜重度黃染再次入院，予對癥治療后癥狀未見好轉，目前仍在隨訪中。結論 脾EHE臨床少見，應盡快完善相關檢查，以早診斷、早治療，減少誤診誤治。

血管內皮瘤，上皮樣；脾腫瘤；誤診；血管瘤

上皮樣血管內皮瘤(epithelioid hemangioendotheliom， EHE)是介于血管瘤與血管內皮肉瘤間的血管內皮源性惡性腫瘤，具有上皮細胞和內皮細胞同時表達的組織學特征。EHE被認為系一種低度惡性腫瘤，最新文獻報道EHE為完全惡性腫瘤，需引起高度重視[1-2]。其好發于肺部、骨骼、肝臟，脾EHE極其罕見[3]。近期我院收治脾EHE 1例，現報告如下。

1 病例資料

男，24歲。因腹痛25 d，加重1 d入院。25 d前無明顯誘因出現間斷右上腹隱痛，可自行緩解，未診治。1 d前腹痛加重，癥狀持續不緩解，伴惡心、嘔吐。專科查體：肝區叩擊痛，肝脾未觸及增大，膽囊未觸及，Murphy征陰性。上腹部CT示：肝右葉見一直徑約9.6 cm的混雜密度腫塊，邊界清，其內見較多斑片狀、團塊狀高密度影，CT值為58 Hu；肝左葉見大小不一的類圓形低密度影；脾臟前上部見一大小約4.7 cm×7.3 cm的稍低密度影，增強掃描動脈期周邊見結節狀強化，靜脈期向中心強化。影像學診斷：肝右葉囊腫伴多發出血，腫瘤待排除；肝左葉血管瘤；脾血管瘤。針對肝臟出血，行選擇性肝動脈栓塞、肝血管瘤硬化栓塞術，腹痛好轉出院。2周后因左上腹疼痛再次入院，查脾臟彩色多普勒超聲示：脾臟局部回聲不均勻，包膜連續性不完整，脾臟上緣與膈肌處見一10.6 cm×1.8 cm大小的不均質低回聲，不排除脾破裂可能。脾臟CT示：脾臟前上部見稍低密度影，內見小片狀稍高密度影，考慮脾血管瘤。予選擇性脾動脈栓塞術止血，術后腹痛未見明顯好轉，遂行脾臟切除術，術中見腹腔內約有3000 ml陳舊性血液及大量血凝塊，脾臟下極有一6 cm×7 cm大小的囊性包塊，其表面有一長約3 cm的裂口，可見活動性出血，裂口處及脾窩有大量血凝塊附著，脾門淋巴結無增大，肝臟表面光滑，其他臟器未見明顯腫物。術后病理報告: 脾臟大小為12 cm×7.5 cm×2 cm，表面破裂，伴出血，切面呈暗褐色，質中；免疫組織化學染色示： CD34、CD3、Vimentin及FVⅢ均(+)，ki-67 20%(+)，CK、D2-40及SMA均(-)(圖1)。診斷為脾EHE，術后予抗感染、抑酸、抗血小板聚集等治療后好轉出院。2個月后，患者因目黃、尿黃及皮膚鞏膜重度黃染再次入院。復查上腹部CT示：肝內多發類圓形低密度影，較大者約8.0 cm×8.1 cm大小，病灶內見片狀高密度影；脾臟缺如；腹腔多發結節狀密度增高影，增強掃描輕度強化。影像學診斷：肝臟彌漫性病變，較大腫塊考慮為原發性病變，余病變考慮轉移瘤；脾臟切除術后；腹腔多發增大淋巴結(圖2)。查血小板670×109/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)71 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)317 U/L，堿性磷酸酶328 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶62 U/L，總膽紅素601.5 μmol/L，直接膽紅素318.6 μmol/L，白蛋白23.5 g/L。予保肝、退黃、抗血小板聚集等治療，后血小板恢復正常，膽紅素、ALT及AST漸進性升高，全身皮膚鞏膜重度黃染，治療效果欠佳。目前仍在隨訪中。

圖2 脾上皮樣血管內皮瘤患者術后2個月復查上腹部CT

2 討論

2.1 臨床表現 EHE是一種罕見的血管源性腫瘤，由Weiss在1982年首次提出[4]，其中脾EHE極為罕見[3]。脾EHE具體病因尚未明確，好發于兒童和青少年[5-6]，由于脾臟屬于腹膜后器官，所處的解剖位置使其無特異性臨床表現。脾臟增大可出現上腹部不適或疼痛，查體可觸及包塊，若腫瘤破裂出血則腹痛加重，可持續不緩解，壓迫其他器官時可出現惡心、嘔吐。本例首發癥狀為右上腹疼痛，考慮與肝右葉血管瘤出血有關，介入止血后腹痛好轉，后出現左上腹疼痛，符合脾EHE的臨床表現，且醫技檢查支持此診斷。

2.2 影像學特點 脾EHE超聲常表現為脾臟增大，局部回聲不均勻。若出現脾臟真性出血，表現為包膜連續性不完整，呈低或無回聲，脾實質條狀低回聲延伸至包膜中斷處。其不足是不能觀察脾臟周圍器官是否受累，需進一步行脾臟CT檢查。CT平掃可見脾內低密度或稍低密度的結節或腫塊，其內可有鈣化、出血或Camna-Candy小體，表現為斑點或斑塊狀高密度區；增強掃描病變呈不均勻強化，邊緣光整或呈分葉狀；延遲掃描病變呈低密度[6-7]。CT能準確反映病灶與周圍組織的關系，了解有無轉移等情況。本例超聲、CT檢查均符合脾EHE的特點。

2.3 病理特點 脾EHE 的病理變化為腫瘤細胞呈上皮樣或梭狀樣，空泡核，可聚集成巢塊或排列成條索狀，有豐富的黏液狀或透明狀基質包裹，胞質呈粉紅色，偶可見紅細胞[8-10]。免疫組織化學染色至少一項血管內皮標志物呈陽性表達，如CD31、CD34、FⅢ因子等[3]，對診斷起關鍵性作用[11]。最新研究認為，分子標志物YAP-TFE3 和WWTR1-CAMTA1 在脾EHE中的表達有助于診斷及鑒別診斷血管內皮肉瘤[12]。本例病理檢查及免疫組織化學染色結果與上述一致。

2.4 治療 關于脾EHE的治療目前尚無統一方法，主要以廣泛手術切除為主。對于兒童脾EHE，考慮廣泛脾切除術后影響免疫功能，術前需權衡利弊，必要時可行脾片移植。對于成人脾EHE，腹腔鏡脾切除不僅可輔助診治，同時可顯著縮短康復時間，逐步成為治療包括脾EHE在內的各種脾臟疾病的首選方法。由于20%～30%的脾EHE可發生淋巴結或遠處轉移，故對高危患者需進一步行完整脾切除加脾門淋巴結清掃和術后放化療。目前關于脾EHE化療的藥物療效微弱，尚需進一步研究。

2.5 轉移和預后 脾EHE曾被認為是一種低度惡性且預后良好的腫瘤。最近國外文獻報道EHE為完全惡性腫瘤，復發率高，可發生血液和淋巴結轉移[1,13]。本例首次入院即出現肝囊腫和肝脾血管瘤，由于缺乏病理檢查結果，故無法確定其性質，亦無法判斷肝血管瘤是否與脾血管瘤相關。切除脾臟后2個月患者出現肝多發轉移瘤、腹腔多發增大淋巴結。鑒于脾靜脈血經門靜脈進入肝臟，加上脾臟為免疫器官可阻礙腫瘤細胞生成、脾動脈迂曲可阻止腫瘤細胞入侵和脾臟節律性收縮擠出腫瘤細胞等特點致脾轉移瘤少見，故考慮脾臟為原發病灶伴肝、腹腔淋巴結的廣泛轉移。完全切除脾臟前出現脾破裂，腹腔見大量血液及活動性出血，考慮腹腔轉移病變亦與脾EHE腹腔種植相關。該患者術后病情進展迅速，膽紅素進行性升高，考慮肝內轉移瘤致梗阻性黃疸，治療效果差，預后不良。因此，發生脾EHE的患者需警惕遠處器官的轉移，預防誤診漏診，盡早合理治療和密切隨訪。

綜上所述，臨床遇及以左上腹疼痛為主的青少年血管瘤患者需考慮脾EHE的可能，盡快完善相關檢查，爭取早診斷、早治療，是減少誤診誤治的關鍵。

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國家自然科學基金(81560467)；貴州省高層次人才科研條件特助基金資助項目(TZJF-2011-32)

563000 貴州 遵義，遵義醫學院附屬醫院消化內科

趙逵，E-mail：kuizhao95868@msn.com

R732.2

B

1002-3429(2017)03-0016-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.007

2016-12-05 修回時間：2016-01-06)