針刺四關穴對帕金森病的療效及相關機制研究

駱振宇 畢尚青 王衍華

摘要 目的：觀察針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期上肢腫痛的療效。方法：選取2018年2月至2019年8月邢臺市人民醫院收治的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期上肢腫痛患者86例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組43例。對照組給予常規康復功能訓練;觀察組給予針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預。比較2組患者的治療效果、上肢疼痛程度、日常生活能力、上肢運動功能，測定上肢周徑變化、上肢靜脈血流速度、血清中相關因子含量。結果：觀察組、對照組的有效率分別為90.70%（39/43）、72.09%（31/43），以觀察組療效更好（P<0.05）;治療后，觀察組VAS評分顯著低于對照組，觀察組上肢疼痛減輕更明顯，患側上肢周徑減少更明顯，上肢MBI、FMA評分更高，肘正中靜脈、橈靜脈、腋靜脈的PSV顯著高于對照組，內徑、血清中P物質、BK水平顯著低于對照組（P<0.05）;CGRP水平顯著高于對照組（P<0.05）。結論：針刺、藥熨聯合懸吊運動療法更利于緩解患者上肢肩、手關節的腫痛，提高日常生活能力，原因可能與改善上肢靜脈血流、調控血清中SP、CGRP、BK水平有關。

關鍵詞 針刺;藥熨;懸吊運動療法;腦卒中;肩-手綜合征;上肢腫痛;功能恢復;上肢靜脈血流速度;血清中相關因子水平

Abstract Objective：To observe The clinical effect of acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy for the treatment of stageⅠshoulder-hand syndrome after stroke with upper limb swelling pain.Methods：A total of 86 stageⅠshoulder-hand syndrome after stroke with upper limb swelling pain patients admitted to Xingtai People′s Hospital from February 2018 to August 2019 were selected and were randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，with 43 cases in each group.The control group was given routine rehabilitation training; the observation group was given acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy.The treatment effect，the degree of upper extremity pain，the ability of daily living，and the upper extremity motor function of the two groups were compared，and the changes in the circumference of the upper extremity，the venous blood flow velocity of the upper extremity，and the content of related factors in the serum were measured.Results：The effective rates of the observation group and the control group were 90.70% （39/43） and 72.09% （31/43），respectively.The observation group had a better effect （P<0.05）; after treatment，the VAS score in the observation group was significantly lower than the control group，the pain of the upper extremity was more significantly reduced，the circumference of the affected upper extremity decreased more significantly，and the MBI and FMA scores of the upper extremity were higher.The PSV of median cubital vein，radial vein，and axillary vein were significantly higher than those of the control group.The inner diameter，substance P and BK levels in serum were significantly lower than those of the control group（P<0.05）; the CGRP level was significantly higher than the control group （P<0.05）.Conclusion：Acupuncture，hot medicinal compress therapy combined with sling exercise therapy is more conducive to alleviating the swelling pain of the upper extremity shoulder and hand joints，and improving the ability of daily living.The reason may be related to improving the venous blood flow of the upper extremities and regulating the levels of SP，CGRP and BK in the serum.

Keywords Acupuncture; Hot medicinal compress therapy ; Sling exercise therapy; Stroke; Shoulder-hand syndrome; Swelling pain of the upper limbs; Functional recovery; Velocity of blood flow in upper extremity vein; Serum levels of related factors

中圖分類號：R256.46文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.028

肩手綜合征（Shoulder-hand Syndrome，SHS）是腦卒中后最常見的并發癥，常發生在卒中后1～3個月，近年來其發病率呈上升趨勢，可高達75%[1]。SHSⅠ期（急性期）患者以上肢水腫或腫脹為較突出的臨床癥狀，同時常伴有反復或持續的患側肩手關節功能障礙、肩手部疼痛，嚴重影響患者日常活動能力、上肢運動功能，若延誤有效治療可致皮膚、肌肉萎縮，嚴重影響患肢運動功能[2]。因此，其早期積極防治至關重要。目前，國內外對其發病機制尚不明確，普遍認為可能與交感神經系統功能障礙、“肩-手泵”機制受損、局部關節結構功能改變、異常運動模式所致上肢靜脈回流受阻等有關[3]。國內外對SHS尚無特效方法，普遍以藥物治療、康復療法、交感神經阻滯及交感神經切除術等為主[4]。SHS使用類固醇激素、非甾體類抗炎藥等消炎、緩解腫脹不僅可能有損傷胃黏膜的不良反應，且易于復發;而手術治療臨床應用率較低;比較而言，安全的康復訓練被推薦為早期有效的干預措施之一。相關研究證實，早期進行綜合、全面的康復訓練可通過感覺刺激輸入和強制反復使用患側肢體等手段促使運動反應出現，從而改善患者運動功能[5]。但臨床應用發現，單純進行康復訓練很難從根本上緩解肢體水腫和疼痛，患者功能恢復程度有限。近年來，中醫藥診治SHS積累了豐富的經驗，探索具有中醫特色而有效簡便的治療方法是目前臨床上早期防治SHS的有效路徑之一。本文在懸吊運動療法干預的基礎上，應用針刺、藥熨對SHSⅠ期患者進行針藥并用，取得較好的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年8月邢臺市人民醫院收治的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期上肢腫痛患者86例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男23例，女20例，年齡50～70歲，平均年齡（60.83±5.48）歲，腦卒中病程1～3個月，平均病程（2.04±0.39）個月;腦梗死者33例，腦出血者10例;肩手綜合征左側23例，右側20例;觀察組中男25例，女18例，年齡50～70歲，平均年齡（60.77±5.35）歲，腦卒中病程1～3個月，平均病程（2.11±0.35）個月;腦梗死者35例，腦出血者8例;肩手綜合征左側22例，右側21例;2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20180113）。

1.2 診斷標準 1）腦卒中的診斷符合《各類腦血管疾病的診斷要點》[6]中有關診斷標準;2）肩手綜合征及其分期符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中有關肩手綜合征Ⅰ（急性期）的標準，患側手腕、手指腫脹，肩部疼痛，活動受限，手指被動屈曲時引起疼痛，手指多呈伸直位，屈曲時受限，出現皮溫上升、發紅等血管運動性改變。

1.3 納入標準 1）患者年齡50～70歲，腦卒中病程1～3個月;2）有腦卒中病史，均為首次發病，經腦CT或MRI證實;3）符合上述診斷標準;4）生命體征平穩，病情穩定;5）肩-手綜合征均為Ⅰ期;6）神志清楚，能配合進行各項檢查、治療;7）X線片可正常或可見斑狀骨密度下降;8）近4周未接受過可能影響觀察指標的其他治療;9）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）肩周炎、頸椎病等其他疾病導致上肢運動功能障礙者;2）顱內感染、腦腫瘤、腦外傷、癲癇、帕金森病等其他神經系統疾病者;3）取穴局部有損傷無法行針者;4）伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者;5）短暫性腦缺血發作者;6）凝血功能障礙者;7）糖尿病、甲亢等代謝性疾病、造血系統疾病、免疫系統疾患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）自然脫落、未按要求隨訪復診者;2）納入后發現誤納、誤診者;3）對治療方案耐受性差退出研究者;4）病情突發嚴重不良事件需中斷治療者。

1.6 治療方法 對照組患者給予常規康復功能訓練，包括良肢位擺放、手指向心性纏繞、患肢的主動和被動運動、作業療法等，以患者能忍受的最大限度為度，30 min/次，1次/d，連續治療3周。觀察組患者在對照組基礎上加用針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預治療。1）針刺治療：患側取穴：外關、中渚、合谷、曲池、夾脊、養老、八邪，患者坐位，暴露針刺部位皮膚，常規進行局部皮膚消毒，用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸快速刺入穴位約1.0～1.5寸，得氣后施以提插捻轉平補平瀉法，以患者感局部酸、脹、麻感為度，留針30 min，1次/d，5次/周，周六、周日休息，連續治療3周。2）藥熨：針刺后叮囑患者自然放松，將吳茱萸30 g、白芥子30 g、冬葵子30 g、清風藤30 g、川牛膝30 g、車前子50 g、粗鹽250 g，經制劑室打成散狀后，裝入密封塑料袋備用，將藥包淋少許水后在微波爐內中加熱2～3 min至藥物溫度達到60 ℃左右，取出后用大毛巾包裹，待溫度降至40～50 ℃，充分暴露肩背部及上臂肌膚，在肩貞、肩髎、肩髃、臂臑、阿是穴等依據患者對溫度的舒適承受程度進行反復旋轉熨燙，持續10～15 min，后將大毛巾包裹的藥包裹于患肩腫痛處，持續20 min促進藥物滲透，5次/周，周六、周日休息，連續治療3周。注意藥熨后擦凈局部皮膚，藥熨過程要防止燙傷，觀察局部皮膚有無水泡、燙傷、過敏現象。3）懸吊運動療法：由專門的運動治療師進行指導訓練，并借助懸吊訓練裝置。采用Redcord懸吊訓練系統（挪威，TEMA公司）吊起患肢，患者取健側臥位，患側的上肢肘部用彈力繩懸吊，患側的手腕用非彈力繩懸吊，通過觸診并結合開鏈運動，找出痛點，對痛處肌肉進行功能反向牽張，配合彈撥，以局部皮膚溫熱感為度，每個部位持續牽張彈撥約3 min，配合叩擊、揉搓等手法放松肌肉;另外，進行閉鏈訓練，使患者患側上肢承受重力來進行核心肌群訓練，使患者的肩胛胸臂關節能在主動運動或在輔助下進行訓練，于懸吊靜止狀態下，通過懸吊繩固定頻率震顫上肢，震顫頻率240次/min，1次/d，40 min/次，5次/周，連續治療3周。

1.7 觀察指標 1）參照疼痛視覺模擬評分法（Visual Analoguescale，VAS）分別于治療前、治療1周、治療3周時評價患者上肢疼痛程度，由輕至重給予0～10分評價，評分越高，疼痛越劇烈;2）治療前后采用皮尺測定患肢肘橫紋上5 cm處，記為上肢周徑;用改良Barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）[8]評定日常生活能力，記分0～100分，評分越高，日常生活能力越好;采用Fugl-Meyer運動功能評估（Fugl-Meyer motor Assessment，FMA）評價與運動功能相關的17個項目，記為0、1、2分，記分0～34分，評分越高，上肢運動功能越好;3）治療前后采用彩色多普勒超聲儀測定上肢肘正中靜脈、橈靜脈、腋靜脈的收縮期峰值血流速度（Peak Systolic Velocity）、內徑;4）治療前后采用免疫比濁法測定血清中P物質（Substance P，SP）、降鈣素基因相關肽（Calcitonin Generelated Peptide，CGRP）、緩激肽（Bradykinin，BK）含量，試劑盒購于中國南京博爾迪生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.8 療效判定標準 治愈：上肢疼痛緩解，水腫消失，手部肌肉無萎縮，肩、手關節功能恢復正常，活動不受限;顯效：上肢腫痛改善明顯，手部肌肉無萎縮，肩、手關節功能恢復正常，活動不受限;有效：上肢腫痛有所緩解，肌肉輕微萎縮，肩、手關節功能有所改善，手部肌肉輕微萎縮;無效：癥狀未見變化，甚者加重[7]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，相同標本在不同時間點的重復測量結果，采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 2組患者的有效率分別為90.70%（39/43）、72.09%（31/43），以觀察組療效更好（χ2=4.914，P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者上肢疼痛VAS評分比較 治療后，2組患者的上肢疼痛較治療前緩解，治療1周、治療3周組間比較，以觀察組VAS評分均顯著低于對照組，觀察組上肢疼痛減輕更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者患側上肢周徑、上肢MBI、FMA評分比較 治療前，2組患者的患側上肢周徑、上肢MBI、FMA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后患者的患側上肢周徑減少，以觀察組顯著低于對照組（P<0.05），上肢MBI、FMA評分升高，以觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者上肢靜脈血流速度比較 治療前，2組患者的上肢靜脈血流速度比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，患者的上肢靜脈血流速度均有所改善（P<0.05），PSV均提高，內徑均降低，組間比較，以觀察組的肘正中靜脈、橈靜脈、腋靜脈的PSV顯著高于對照組，內徑顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者血清中P物質、CGRP、BK水平變化比較 治療前，2組患者的血清中P物質、CGRP、BK水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，患者的血清中P物質、BK水平有所降低，CGRP水平有所升高，以觀察組變化程度更明顯（P<0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是引起腦卒中致殘的主要原因之一，已成為僅次于跌倒、精神疾病之外腦卒中后第3大并發癥。SHSⅠ期，又稱SHS急性期，以肩部輕度疼痛、伴有指、腕關節疼痛、活動受限為主要癥狀，甚者出現溫度升高、皮膚潮紅、手部腫脹，腕關節活動特別是屈曲時疼痛加重，持續時間一般為3～6個月[9]。目前，臨床治療本病普遍以綜合康復療法為主，常規康復功能訓練可在一定程度上促進肢體功能恢復，但單純用之在治療過程中個體間差異相對較大，疼痛和肢體活動功能改善較為緩慢，且明顯的疼痛往往導致依從性下降，殘障率仍居高不下[10]。懸吊運動療法是一種以神經肌肉激活技術為理論基礎、以Redcord訓練系統為依托的康復訓練方法[11]，近年來因在改善神經肌肉控制能力、核心肌群力量訓練方面的確切療效而被廣泛應用于康復治療領域中，其在我院應用被作為康復治療措施，發現對本病患者的疼痛改善、功能恢復具有較好的作用。懸吊訓練通過控制運動的協調性，增加本體感覺反饋，加強大腦對運動的控制作用，且懸吊訓練中強調閉鏈動作，誘導多處肌肉的同時收縮，提高關節穩定和運動的穩定性，同時極大改善下肢運動功能及力量[12]。結合臨床實踐發現，與單純一般康復療法比較，采用懸吊運動療法聯合針刺、藥熨治療更有利于腦卒中后SHSⅠ期患者的癥狀改善和功能恢復，在提高患者的生命質量方面具有更積極的意義。

腦卒中后肩手綜合征屬于中醫學“中風”后“偏枯”“痹證”“肩痹”“痿證”等范疇，好發于中老年人。患者中風病發后，機體氣血陰陽俱損，日久不愈，正氣更虛，加之年老體衰、勞倦內傷等致氣血陰陽失調，風、濕、寒等諸邪氣乘虛侵襲，致氣血瘀滯，痹阻筋脈，不通則痛，筋脈失濡養，筋骨失靈，活動不利，由此發病[13]。可見，SHS為本虛標實之證，I期急性發作患者以“氣虛血瘀、風痰阻絡”為關鍵病機，治療應以益氣除痹、祛濕活血為主。相關報道證實，中醫外治法通過穴位刺激可以調暢氣血、疏通筋絡、激發經氣，改善組織水腫，減輕疼痛，使患肢早期得到良好的功能鍛煉，避免偏癱和肢體廢用等嚴重并發癥的發生，促進患者全面康復，提高生命質量[14]。本研究采用了針刺聯合藥熨協同治療。針灸作為中醫外治法之一，被報道能改善大腦血液循環、肩手關節的血液微循環，還可調控神經遞質、提高再生神經的協調性、改善局部肌肉的肌張力、促進神經功能恢復等，從而調節血管及神經興奮性，促進上肢靜脈和淋巴管的回流，起到改善肢體血液循環、神經功能、關節功能的作用，從而緩解肢體疼痛、水腫[15]。本文在針刺療法中，取穴刺激外關為手少陽三焦經絡穴，可疏通經脈以止痛;中渚為手少陽三焦經腧穴，針刺可清熱通絡，開竅益聰;合谷屬手陽明大腸經，針刺可疏風散表、宣通氣血;現代醫學認為，刺激該穴可強化感覺運動皮層之間的相互功能聯系，促進腦功能重組，從而促進肢體功能的恢復[16];針刺曲池穴配伍外關穴可清熱消腫、活血止痛;選擇夾脊穴為針刺處，可刺激脊神經傳導，發揮疏通經脈、調氣活血之功;養老穴是手太陽小腸經郄穴，郄穴是經絡氣血間隙，針刺之有清頭明目、舒筋活絡之功，為治療腦血管病后遺癥的要穴;現代醫學認為，刺激該穴能促使橈神經興奮，促使肩部肌肉張力發生改變，緩解痙攣，改善微循環[17]。針刺八邪可祛風通絡，清熱解毒;諸穴配伍，共奏疏經利節、清熱消腫、祛風通絡、舒筋止痛之功。另外，本研究的藥熨療法是中醫學頗具特色的外治法之一，其結合了藥物和熱力的雙重作用。本文中，選擇吳茱萸為性熱之品，長于散寒止痛;白芥子功可通行經絡、散寒消腫;冬葵子甘寒滑利，長于利水消腫;清風藤主舒筋止痛、祛風通絡;川牛膝功可活血通絡;車前子可利水消腫;將上述藥物的功效借熱力經皮膚滲入體內，加入粗鹽更增強了藥效的滲透，使藥力直達病所，發揮理氣行血、溫通經絡、消腫止痛之功，且該法操作簡單易行，安全有效，患者依從性好，接受度高。結合研究結果分析可知，觀察組患者臨床療效更好，上肢疼痛、腫脹緩解更明顯，且患者日常生活能力、運動功能恢復更好，這證實，針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預在促進SHSⅠ期患者康復方面具有更理想的協同效果，顯著優于單純康復功能訓練。

現代醫學認為，腦卒中后損傷神經導致血管調節功能失常而引起的靜脈血回流障礙是誘發偏癱肢體腫脹的主要原因[18]。臨床血管超聲檢查發現，SHSⅠ期患者可見上肢主要靜脈血管走行迂曲，管腔內徑增大，擴張瘀血，血流緩慢。本文深入觀察分析得出，多種神經調節遞質表達異常與本病密切相關。SP主要參與機體痛覺調控，在人體內主要定位于感覺神經纖維，誘發神經源性炎性反應，增強神經纖維疼痛感;BK能使感受神經元敏感，痛覺感受器被激活，興奮痛覺感受器，產生疼痛[19];CGRP屬于生物活性多肽，廣泛分布在人體中樞神經系統內，CGRP能高選擇性擴張外周血管，增加血流灌注量，保護血管內皮功能，增加體液回流量[20]，其水平已被證實與肌肉痙攣疼痛和肢體腫脹程度密切相關。本文中，治療后，觀察組患者的上肢靜脈血流速度改善更明顯，血清中P物質、BK含量降低更明顯，CGRP水平則升高更明顯，可以證實，針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預更利于改善上肢靜脈血流速度及調節相關神經調節遞質的表達以提高血液循環、改善供血、提高痛閾，從而緩解癥狀，促進功能的恢復，初步推斷這可能是觀察組起效的原因之一。

綜上所述，針刺、藥熨聯合懸吊運動療法干預是治療SHSⅠ期患者行之有效的方法，而且易于操作，應用前景廣泛，安全可靠，值得進行臨床推廣。

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（2020-03-28收稿 責任編輯：王明）