DRS法醫學鑒定1例

鄭浩波 曾瓊峰 王 森

1.寧波天童司法鑒定中心，浙江 寧波 315000；

2.湖南省文成司法鑒定中心，湖南 長沙 410013

3.華中科技大學同濟醫學院法醫學系，湖北 武漢 430030

一、案例

（一）簡要案情

嚴某，男，43歲，10月4日因交通事故致腹部、頭部受傷，當時感頭暈，當晚感左側腹部疼痛，于10月9日去當地醫院就診，臨床診斷：創傷性脾破裂（左），多發性肋骨骨折（左），創傷性血胸（左）。現受交警大隊委托對嚴某的DRS與本次交通事故之間是否存在因果關系進行法醫學鑒定。

（二）病史摘要

10月9日—11月2日某市人民醫院病歷摘要，主訴：車禍致胸腹部外傷6天，頭暈1天。現病史：6天前發生車禍，致胸腹部外傷，一直未行特殊處理，1天前勞動時突感頭暈乏力，伴心慌，門診行相關檢查后，擬“胸部損傷”收入我院。查體：神志清楚，貧血貌，左側胸前壁可見青紫，左側胸部壓痛，腹平軟，下腹部壓痛。10月9日X線提示：雙側少量胸腔積液，雙側膈上肋骨未見明顯骨折征，必要時復查。腹部彩超提示：脾破裂，腹腔積液，入院后急診行開腹探查術，術中診斷脾破裂并腹腔積血，行脾切除術+腹腔沖洗檢查。術中見腹腔內出血量約2500ml，脾膈面一長約5.0cm，深約3cm裂傷，伴活動性出血，脾周大量暗紅色凝血塊，后腹膜可見挫傷。復查胸部CT示：左側多發肋骨骨折（圖1），左側胸腔積液，術后予抗感染、補液，行左側胸腔閉式引流術。10月9日彩超報告單：肝下極實質內雜亂團塊（血腫），腹腔積液。10月10日常規病理檢查報告：病理診斷：脾破裂、脾淤血。出院診斷：創傷性脾破裂（左），多發性肋骨骨折（左），創傷性血胸（左），肺部感染（雙）。

（三）法醫學檢驗

1.體格檢查（次年1月12日）

神清語晰，步入診室，查體合作。左胸外側見一2.5cm長的縱形條狀引流管插管疤痕；左側腹部見一16cm長縱形條狀手術疤痕，腹平軟，無壓痛、反跳痛，呼吸平穩。余無特殊。

2.閱片所見

審閱10月11日胸腹部CT片示：左側第4-6肋骨不全性骨折（圖1），雙側胸腔積液，以左側為重，雙肺創傷性濕肺；脾破裂（圖2）。

圖1 左側第4-6肋骨不全性骨折（箭頭所示）

圖2 脾破裂（箭頭1為脾周出血區，箭頭2為脾臟）

（四）鑒定意見

被鑒定人嚴某外傷性DRS與10月4日交通事故存在直接因果關系。

二、討論

脾臟組織血運豐富，組織脆弱，在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為多見［1］。外傷是造成脾破裂的最常見原因［2］，嚴重的外傷性脾破裂，可能會引起當場死亡［3］。一般情況下外傷性脾破裂，由于外傷后出現典型的左上腹疼痛、內出血表現（心悸、心率加快、血壓下降、面色蒼白、口渴等），診斷并無困難，對鑒定結論一般沒有爭議。但DRS由于早期癥狀輕微、脾破裂的癥狀與外傷時間有隱匿期、不同患者之間的個體差異，當鑒定外傷與脾破裂之間存在直接因果關系時，往往得不到肇事者的理解，容易引起爭議。為解決這些爭議，本文從以下方面展開論述：什么是DRS，為什么DRS會有隱匿期，如何鑒定DRS及其與外傷之間的因果關系。

（一）什么是DRS

按經典病理解剖分型，脾破裂可分為3型：中央型脾破裂、包膜下破裂和真性破裂［1-2］。中央型破裂發生在脾實質深部；包膜下破裂發生在脾實質周邊部分；中央型脾破裂和包膜下破裂被膜完整，出血量受限，無明顯內出血征象而不易被發現；其最終可形成血腫而被吸收，也可轉變為真性破裂。真性破裂是脾實質與包膜同時破裂，最為常見。DRS是指脾包膜下破裂形成的血腫和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36-48小時后（或更長時間）沖破包膜或血凝塊而出現典性的出血和腹膜刺激征［1］。外傷性DRS，大多數都有外傷→腹痛→腹痛緩解→腹痛加劇，即間歇性腹痛的典性臨床表現［4］。

（二）為什么DRS會有隱匿期

Baudet R首次提出脾外傷至DRS期間存在隱匿期，傷者可無明顯的臨床表現［5］。DRS的實質是外傷時已發生的中央型和包膜下破裂（假性破裂），由于出血局限在包膜下，故早期無內出血的臨床表現，這是DRS有隱匿期的根本原因。DRS的隱匿期一般在2天至60天不等，約75%發生于外傷后2周以內［6］，甚至有外傷5年后發病的案例報道［7］。

（三）DRS鑒定

筆者認為DRS鑒定依據主要為：（1）明確的外傷史；（2）間歇性腹痛；（3）系統全面的輔助檢查；（4）手術方式、手術直視及術后病理檢查未發現脾臟疾病。

1.明確的外傷史

第一，需要辦案機關配合，收集辦案機關對傷者受傷過程的采集資料，明確整個外傷過程的來龍去脈；第二，對應腹部或者左季肋區外傷，常常伴有相鄰區域的皮膚挫傷、肋骨骨折等；第三，如果存在二次外傷現象，應當對首次和再次外傷的參與程度進行明確責任劃分，以保證后續工作的有序進行。本案例中，當地交警大隊調查材料證實被鑒定人胸腹部有明確的外傷史，無二次外傷現象，左側第4-6肋骨不全性骨折也證實腹部脾區受到較重外傷。

2.間歇性腹痛

外傷后，DRS將出現間歇性腹痛的臨床表現，其原因如下：病變初期包膜相對完整，該階段可使出血癥狀得到有效的控制，臨床上一般表現為左上腹部隱痛至腹痛緩解（或無腹痛），生命體征平穩；當真性破裂時，由于血液對腹膜的刺激而有腹膜刺激征，開始局限左上腹，慢慢牽涉至全腹，仍以左上腹最為明顯，有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛。本案例中，傷者具有典型性間歇性腹痛的臨床表現：外傷當晚感左側腹部疼痛，后腹痛緩解，傷后第6天腹痛加重、腫脹，伴有明顯腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張）。

3.全面的檢查

全面的檢查包括，腹部叩診有移動性濁音；血常規發現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低等；腹腔穿刺抽出血性或不凝血液。綜合應用CT檢查、B超檢查等，能夠對包膜下型脾破裂、中央型脾破裂、真性破裂型脾破裂進行有效辨別。在診療過程中，用CT診斷外傷性脾破裂有大量的文獻報道［8-9］，CT診斷脾破裂的準確度和敏感度高達95%［10］。DRS早期的CT表現為：脾臟實質內出區可呈圓形或卵圓形均勻高密度改變，包膜下血腫呈月牙形高密度區，撕裂傷在脾實質內呈低密度改變。隨著時間的推移，無論血腫出現在實質還是包膜下，其CT均呈低密度改變，與新鮮出血呈高密度明顯不同［8］。真性破裂后CT表現為：脾臟密度不均、多發不規則低密度影，腹腔大量積血。如果傷者在較短的時間內出現脾臟增大或者外形變化等現象，為更準確地把握病情變化，還需要做增強CT掃描，通過增強CT掃描能夠清楚觀察到病變的位置。從CT成像原理分析脾破裂CT表現，出血并不一定都是高密度影（一般前3天為均勻高密度影），也有不均質、不規則的高低密度混雜影，其原因是脾破裂出血，一般血紅蛋白在3天后溶解，血腫包膜形成，血腫內高滲，組織液、滲出液通過包膜進入血腫內，其密度多為高低密度混雜影。

本案例中，傷者貧血貌，左側胸前壁青紫，壓痛陽性，下腹部壓痛。彩超示肝下極實質內雜亂團塊（血腫），腹腔積液；CT檢查示左側第4-6肋骨不全性骨折、雙側胸腔積液、雙肺創傷性濕肺、脾破裂（出血），為DRS的診斷提供了系統全面的證據。

4.手術方式、手術直視及術后病理檢查

DRS的治療原則：脾切除（不再保脾）［1-2］。術中直視：腹腔內出血量約2500ml，脾膈面一長約5.0cm，深約3cm裂傷，伴活動性出血，脾周大量暗紅色凝血塊，后腹膜可見挫傷。按照第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的“脾臟損傷程度分級”標準［10］，為Ⅲ級脾損傷。脾損傷組織的修復是炎癥反應和自我修復的過程，遵循炎癥反應的一般規律［11］。

本案例中，傷者臨床治療方式（脾切除術）一致，進一步加強了DRS的診斷證據。脾周大量暗紅色凝血塊，符合DRS的病理學特點。術后病理診斷：脾破裂、脾淤血，未見病理性改變，排除病理原因造成的脾破裂。

關于脾破裂的傷病關系，筆者查閱大量文獻后［6，12］，認為主要有以下 3種情況：（1）滿足本文所論述DRS的4個條件，則可以認定脾破裂傷與外力之間存在直接因果關系；（2）若外傷作用較輕，病理檢查證實存在疾病致脾臟腫大、質地變脆等病理改變，則判定外傷與脾破裂存在間接因果關系；（3）若外傷史不明確，且脾臟有疾病，如肝硬化、瘧疾、白血病、淋巴瘤、慢性增生性脾炎、脾囊腫、急慢性胰腺炎等，可導致脾臟充血腫大、被膜變薄、周圍粘連，輕微的外傷也可造成嚴重后果，甚至在咳嗽、翻身等作用下，也可引起脾破裂，這時判定外傷與脾破裂無因果關系。