玻璃體切割聯合內界膜剝離術對高度近視MHRD患者黃斑區結構功能的影響及術后黃斑裂孔閉合影響因素分析

史偉 姜娜

[摘要] 目的 探討玻璃體切割聯合內界膜剝離術（ILMP）對高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）患者黃斑區結構功能的影響及術后黃斑裂孔閉合的影響因素。 方法 回顧性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯鄲市眼科醫院行玻璃體切割聯合ILMP治療的69例高度近視MHRD患者的臨床資料，根據術后3個月黃斑裂孔閉合隨訪結果，分為閉合組（57例）及未閉合組（12例）。所有患者均于手術前后行光學相干斷層掃描、裂隙燈顯微鏡、最佳矯正視力檢查，測量術后黃斑中心凹視網膜厚度（FRT）、黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）變化情況及術前黃斑裂孔參數、指數，并結合患者的臨床資料用單因素及多因素logistic回歸模型分析術后黃斑裂孔閉合影響因素。 結果 兩組術前FRT、SFCT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后，兩組FRT、SFCT均薄于術前，且閉合組薄于未閉合組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組裂孔最小徑（MD）、黃斑裂孔指數（MHI）和裂孔牽拉指數（THI）比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，MD（OR = 1.003，95%CI：1.000～1.005，P = 0.048）、MHI（OR = 108.369，95%CI：5.047～2326.771，P = 0.003）、THI（OR = 215.263，95%CI：2.248～20 609.444，P = 0.021）均為患者術后黃斑裂孔閉合的獨立危險因素。 結論 玻璃體切割聯合ILMP可明顯改善高度近視MHRD患者的黃斑區結構功能，MD、MHI、THI均為影響患者術后黃斑裂孔閉合的危險因素。

[關鍵詞] 玻璃體切割;內界膜剝離術;高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離;黃斑區結構功能;黃斑裂孔閉合

[中圖分類號] R77? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0116-04

Effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling on macular structure and function in high myopia patients with MHRD and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation

SHI Wei? ?JIANG Na

Department of Ophthalmology， Hebei Handan Eye Hospital （the Third Hospital of Handan）， Hebei Province， Handan? ?056000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling （ILMP） on macular structure and function in high myopia patients with macular hole retinal detachment （MHRD） and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation. Methods Clinical data of 69 patients with MHRD with high myopia treated with vitrectomy and ILMP in Hebei Handan Eye Hospital from February 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed. According to the follow-up results of macular hole closure at three months after operation， they were divided into closed group （57 cases） and unclosed group （12 cases）. All patients underwent optical coherence tomography， slit lamp microscopy and best corrected visual acuity before and after surgery. The changes of foveal retinal thickness （FRT）， sub foveal choroidal thickness （SFCT）， and the parameters and index of macular hole before and after operation were measured. Combined with clinical data of the patients， univariate and multivariate logistic regression models were used to analyze the influencing factors of macular hole closure. Results There were no significant differences in FRT and SFCT between two groups before operation （P > 0.05）. After operation， FRT and SFCT of two groups were thinner than those before operation， and closed group was thinner than that unclosed group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were significant differences in MD， MHI and THI between two groups （P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MD （OR = 1.003， 95%CI： 1.000-1.005， P = 0.048）， MHI （OR = 108.369， 95%CI： 5.047-2326.771， P = 0.003） and THI （OR = 215.263， 95%CI： 2.248-20 609.444， P = 0.021） were independent risk factors for macular hole closure. Conclusion Vitrectomy combined with ILMP can significantly improve the macular structure and function in MHRD patients with high myopia. MD， MHI and THI are risk factors for macular hole closure.

[Key words] Vitrectomy; Internal limiting membrane peeling; High myopia macular hole retinal detachment; Macular structural function; Macular hole closure

黃斑裂孔性視網膜脫離（MHRD）是一種特殊類型的裂孔性視網膜脫離[1]。MHRD多與高度近視和眼外傷有關，臨床癥狀表現為萎縮孔一般為圓形或橢圓形，常無孔蓋膜，視網膜脫離，裂孔蓋片附著等[2]。玻璃體切割聯合內界膜剝離術（ILMP）是治療MHRD的有效方式，能改善黃斑區結構功能[3]。研究表明，術后患者的黃斑裂孔閉合率較低，僅為25%左右[4]。目前，關于術后黃斑裂孔閉合率影響因素的報道較少[5]。基于此，本研究回顧性分析玻璃體切割聯合ILMP治療對高度近視MHRD患者黃斑區結構功能的影響以及術后黃斑裂孔閉合的影響因素，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯鄲市眼科醫院行玻璃體切割聯合ILMP治療的69例高度近視MHRD患者的臨床資料，根據術后3個月黃斑裂孔閉合隨訪結果，分為閉合組（57例）及未閉合組（12例）。納入標準：①經光學相干斷層掃描（OCT），眼底A、B超檢查確診為高度近視MHRD患者;②年齡≤75歲;③具有玻璃體切割及ILMP的手術指征患者;④屈光度> -6.00 D，且眼軸> 26 mm的單側患眼患者。排除標準：①既往眼部手術史患者;②眼外傷導致的MHRD患者;③合并脈絡膜脫離患者;④合并糖尿病視網膜病變患者;⑤合并影響眼部視力的視網膜血管疾病、眼部炎癥疾病、青光眼、增生性玻璃體視網膜病變等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查? 所有患者均接受OCT、裂隙燈顯微鏡、最佳矯正視力（BCVA）檢查，檢查脈絡膜、視網膜、玻璃體、眼前節等情況，并用眼底超聲檢測脈絡膜、視網膜脫離的程度及范圍。BCVA檢查使用國際標準視力表判定，統計數據時以最小分辨較對數（logMAR）形式表示。

1.2.2 術前給藥? 術前3～5 d，使用復方托品酰胺滴眼劑（北京雙鶴現代醫藥技術有限責任公司，生產批號：090321，5 mL/支）點眼，2～3滴/次，3次/d;醋酸潑尼松龍滴眼液[Alcon Laboratories，Inc，生產批號：14200222 133，5 mL（1%）]點眼，1～2滴/次，3次/d;左氧氟沙星滴眼液[參天制藥株式會社能登工廠（日本），產品批號：14200059691，24.4 mg∶5 mL]點眼，1～2滴/次，3次/d。

1.2.3 手術方式? 所有患者均接受玻璃體切割聯合ILMP治療[6]。所有患者手術均由同一組醫生完成。玻璃體切割術：球后麻醉，于顳下切出一小口用作灌注管插入口，再切出一個長約3.2 mm的透明角膜切口，注入眼科手術用粘彈劑，環切撕囊，6 mm直徑，將晶狀體皮質徹底吸凈后，植入人工晶體，將粘彈劑吸凈，縫合角膜切口;再于角膜緣后3.5 mm左右處采用標準三通道25G微創玻璃體切割套管，2500 r/min行玻璃體切割，將中央區玻璃體清除后，注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，生產批號：090815，1 mL∶40 mg），吸凈玻璃體后皮質，行玻璃體后脫離，并切除余下玻璃體及玻璃體后皮質。ILMP：于玻璃體切割術后，向后極部視網膜前注入500 g/L注射用吲哚菁綠（大連貝爾藥業有限公司，生產批號：150406，25 mg），染色內界膜，行黃斑裂孔緣到上下血管弓周圍內界膜剝離，并完全性氣液交換，向玻璃體中注入八氟丙烷（C3F8）填充，復位視網膜及球結膜，術后常規拔管，輕壓并縫合切口部位。術后囑患者取俯臥位3～4周。

1.2.4 黃斑裂孔閉合判定標準? ①完全閉合：裂孔邊緣消失，黃斑中心凹處視網膜的神經上皮層光帶連續，視網膜上皮層無暴露;②橋樣閉合：黃斑中心凹處視網膜的神經上皮層光帶連續，視網膜上皮層無暴露，但神經上皮層下存在腔隙;③裸露型閉合：裂孔邊緣貼近視網膜上皮層，且視網膜上皮層暴露;④未閉合：裂孔邊緣翹起或未貼近視網膜上皮層，神經上皮層依然存在水腫，且視網膜上皮層暴露[7]。為方便統計處理，將①②③納入閉合組，④納入未閉合組。

1.3 觀察指標

術后隨訪3個月，收集患者的臨床資料，并測量術前黃斑裂孔參數、指數，包括裂孔最小徑（MD）、裂孔底徑（BASE）、裂孔高度（H）、黃斑裂孔指數（MHI）、裂孔牽拉指數（THI）、眼軸長度（AL）及術后黃斑中心凹視網膜厚度（FRT）、黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）變化情況。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS 22.0軟件處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗;影響因素采用多因素logistic回歸分析模型。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后FRT和SFCT比較

兩組術前FRT、SFCT比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后，兩組FRT、SFCT均薄于術前，且閉合組薄于未閉合組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者術后黃斑裂孔閉合的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組MD、MHI和THI比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 患者術后黃斑裂孔閉合的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，MD、MHI、THI均為患者術后黃斑裂孔閉合的獨立危險因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

高度近視MHRD是因為黃斑區視網膜受切線方向牽拉力作用導致的，治療目的是解除牽拉作用，使黃斑裂孔閉合[8-9]。玻璃體切割聯合ILMP作為最常用的治療高度近視MHRD方式，可明顯改善患者的視功能，但患者術后的裂孔閉合率未達到預期[10-11]。因此，有必要對其術后黃斑裂孔閉合的影響因素進行分析，以提高術后療效[12]。

本研究回顧性分析了69例行玻璃體切割聯合ILMP治療的高度近視MHRD患者的臨床資料，結果發現，術后的FRT、SFCT均較術前有所變薄[13]。曲安奈德是一類具有長效腎上腺素作用的人工糖皮質激素制劑，可增加視網膜屏障穩定性、降低毛細血管屏障通透性、抑制炎癥細胞增殖，起到緩解并消除黃斑水腫的作用[14-15]。陶繼偉等[16]研究表明，行玻璃體切割術后注射曲安奈德可促進并改善術后視力及黃斑區結構功能的恢復。而何情依等[17]報道則發現，行ILMP術后FRT、SFCT均明顯變薄，表明玻璃體切割聯合ILMP可明顯改善黃斑區結構功能。

本研究中黃斑裂孔閉合的影響因素分析結果顯示，性別、眼別、年齡、病程、術前logMAR視力、BASE、H、AL等均與患者術后黃斑裂孔閉合無關，而MD、MHI、THI均為術后黃斑裂孔閉合的獨立危險因素，與田超偉等[18]的研究相同。原因考慮為MHI表示切線及垂直方向牽拉力對黃斑裂孔的影響，而THI表示前后方向牽拉力和切向方向牽拉力的比值，而當切向方向的牽拉力大于前后方向的牽拉力時，MD值越接近BASE，視網膜切線方向力達最大，高度近視MHRD程度越高，術后閉合難度越大[19-20]。

綜上所述，玻璃體切割聯合ILMP可明顯改善高度近視MHRD患者的黃斑區結構功能，MD、MHI、THI等為影響患者術后黃斑裂孔閉合的危險因素。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-12-20）