中醫藥治療肢體動脈硬化性閉塞癥的研究進展

葉學勁 李志鴻 鄧柏楊

[摘要] 隨著社會經濟的快速發展、飲食結構和生活習慣的巨大改變，導致肥胖率呈上升趨勢，動脈硬化性閉塞癥（ASO）的發病率逐年增加，當ASO發展到中后期階段，大多數患者因肢體供血不足喪失正常行走的能力，最終面臨高位截癱的選擇。目前尚無有效的方法和藥物，手術和介入治療均存在高費用及有30%～50%的再發可能，因此尋求有效的治療措施是亟待解決的關鍵問題。中醫藥在治療肢體缺血性血管性疾病方面具有獨特的優勢，故加強中醫藥治療ASO的研究，特別是中醫外科方面，利用現代化研究及中醫藥技術，尋求一種能夠有效治療ASO研究尤其迫切。本文旨在較為全面地概括該領域的現狀及治療前景，為今后中醫外科治療ASO提供理論依據，以更好地提高臨床效果。

[關鍵詞] 動脈硬化性閉塞癥;中醫藥;肢體;綜述

[中圖分類號] R269.544? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0044-04

Research progress on the treatment of arteriosclerosis obliterans of limbs with traditional Chinese medicine

YE Xuejin1? ?LI Zhihong1? ?DENG Baiyang2

1.Graduate School， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China; 2.Department of Hepatobiliary and Peripheral Vascular Surgery， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530000， China

[Abstract] With the rapid development of social economy， changes in diet and lifestyle of huge， lead to obesity is on the rise， the incidence of arteriosclerosis obliterans （ASO） increased year by year， when ASO develops to the middle and late stages， most patients lose the ability to walk normally due to insufficient blood supply to the limbs， and eventually face the choice of high paraplegia. At present， there are no effective methods and drugs， and both surgery and interventional therapy have high costs and the possibility of recurrence is 30%-50%. Therefore， seeking for effective treatment measures is a key problem that needs to be solved urgently. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of limb ischemic vascular diseases， so it is particularly urgent to strengthen the research on the treatment of ASO by traditional Chinese medicine， especially in the field of surgery of traditional Chinese medicine， and to find a research that can effectively treat ASO by utilizing modern research and traditional Chinese medicine technology. This paper aims to comprehensively summarize the current situation and treatment prospect in this field， so as to provide theoretical basis for the future surgical treatment of ASO in traditional Chinese medicine， so as to better improve the clinical effect.

[Key words] Arteriosclerosis obliterans; Traditional Chinese medicine; Body; Review

近些年來，隨著當今社會及經濟的快速發展，人們生活水平得到顯著的提高，飲食習慣不斷發生改變，工作壓力顯著增加以及人口老齡化比例不斷增加，動脈硬化性閉塞癥（atherosclerosis obliterans，ASO）發病率呈逐年上升趨勢，同時ASO發病年齡也越來越年輕化。根據研究報道顯示[1]，ASO的發病人群主要集中在75歲以上，其發病率可高達15%～20%，且該病的每年的病死率為4%～6%。本病的發病率、病殘率及致死率一直以來都居高不下，嚴重危害著人們的生活質量和身體健康，尤其是老年患者，因此不斷研究深化疾病發生機制，是目前眾多醫者亟待解決的關鍵問題[1]。ASO在臨床上主要以下肢為主，其亦屬于周圍血管疾病。吸煙史、飲酒、高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病等均是其危險因素，這些危險因素均可加速大中動脈發生粥樣硬化性疾病，從而引起慢性閉塞性疾病。肢體動脈供血不足，使之發生硬化，引發血管閉塞。ASO的臨床表現在早期可無癥狀，或僅有肢體麻木、輕微畏寒、皮膚發涼等癥狀，之后病情隨著時間延長可逐漸進展，進而出現酸痛、間歇性跛行等表現，本病最終可發展成為肢體潰瘍，甚至壞疽等一系列癥狀[2]。近年來，西方醫學對本病的治療方法主要是擴張血管、溶栓、抗凝、基因治療等藥物治療，此外，還有干細胞移植、血管腔內治療、介入、外科手術等方法，但許多患者出現諸多并發癥，且病情復雜，因此西醫治療通常效果不佳導致ASO患者的生活質量未能達到理想水平，甚至不少患者面臨截肢等問題[3]。許多臨床實踐證明，對于不能耐受手術及西醫藥物治療的患者，中醫中藥治療ASO具有一定優勢，彌補了西醫治療ASO的不足。本文主要從近些年來中醫中藥治療ASO的研究進展予以綜述，從而加強對肢體ASO的預防及治療，以更好地服務于臨床的開展。

1 ASO的傳統中醫觀

ASO是一種最終導致患者趾（指）節壞死脫落的慢性周圍血管疾病，主要病發于四肢末端，在祖國傳統醫學上被稱為“脫疽”“壞疽”或“脫癰”。初期患者無明顯癥狀或僅出現患肢有麻木感、發涼或皮膚蒼白等癥狀，病程發展繼而出現疼痛，日久皮色發黑直至壞死和脫落，好發于老年人或者糖尿病患者。ASO的發病率與年齡呈正相關，大量研究證實了隨著年齡的增加，人體動脈鈣化的現象日趨明顯。王馥香[4]認為陽氣虛衰、瘀血阻絡、血脈閉塞是ASO發病的主要病機。同時郭嫻等[5]也認為老年人屬于年老體弱，人體正氣不足，陽氣漸衰，故寒邪易入侵，遂致氣血運行不暢，則瘀血乃成，瘀傷津液，治之宜以養陰清熱，益氣化瘀。《黃帝內經》中對ASO并沒有作出專門論述，然而《素問·上古天真論》中闡述：“男子五八腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”此條文闡述的是有關腎陽虛及其治療的思想，同時也是后世醫者治療腎陽虛證的重要基石。臨床研究報道證實了ASO主要好發于“七八”年齡段，因此也被人們稱為老年病，其闡述的病機實質之一為腎陽虛衰，陽氣虧虛則無力鼓動氣血導致血液瘀滯[6]。“脈道以通，氣血乃行”，脈絡在中醫生理學上具有經脈和絡脈之分，輸送氣血的主干是經脈，絡脈與經脈分布不同，主要分布于皮膚腠理，以發揮其營養臟腑腠理的作用。ASO遷延不愈，早期主要損傷于較大的經脈，病程后期則致使細小的絡脈發生病變，而導致脈絡瘀阻，陰液虧虛，陰損及陽，陽氣不得通達于四肢，致使末端肢體失于溫養，故患者出現肢體怕冷、皮膚發涼;換言之氣血不通則肢體失于溫煦，血液滯澀導致通行不暢，進而致使瘀久化熱，熱盛則肉腐，最后肢體出現潰瘍及壞疽。括而言之，ASO系于脈絡血瘀，其本為陽虛，瘀阻為標，故溫經脈則陽氣得通，氣血得運，瘀證自除，寒證自減。

2 中藥及中藥復方抗動脈粥樣硬化的機制

動脈粥樣硬化是一種威脅著億萬人民生命健康的常見病及多發病。在眾多致病因素中，包括生活習慣、飲食結構或遺傳變異等，以總膽固醇（TC）代謝異常為主要表現。大量研究證實了[7-8]，動脈粥樣硬化形成的重要環節包括脂質的吸收及合成，血管內皮損傷，血栓形成，血管平滑肌細胞的增生等。中藥研究顯示[9]：大黃、決明子、虎杖等可增強腸道蠕動，促進腸道內脂質代謝。蒲黃可通過抑制腸道壁內游離的膽固醇發生再酯化來影響TC的吸收或抑制腸道內膽固醇發生水解減少膽固醇的合成。研究發現多酚或者多糖等中藥及中藥復方具有潛在的機制調節腸道菌群，例如研究發現澤瀉、黃連、吳茱萸或薏仁多酚均具有調節腸道菌群的作用，它們可通過干預腸道菌群這一靶標，提高益生菌的表達，從而加速低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的清除及促進高脂血癥患者中TC的降解，同時升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）[10]。血管內皮細胞的受損同樣也是動脈粥樣硬化發病的機制之一，研究證實增強機體對活性氧（ROS）清除發揮的抗氧化能力，對防治脂質過氧化（LPO）過度積聚，增強抗氧化酶活性，所以保護血管內皮細胞亦為預防和阻止動脈進一步發生粥樣硬化的手段之一[11]。還有研究發現茵陳五苓散可對抗高糖誘導脂質過氧化作用，增強谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）、4-羥基壬烯酸（4-HNE）的沉積及各炎癥因子血清水平，繼而增強機體的抗氧化能力及清除氧自由基的能力[12]。山楂和赤芍均具有抗氧化作用，兩者除了可以促進血管內脂質代謝外，同時還可以降低主動脈脂質磷脂及血漿中LPO的含量，使得前列環素/血栓素（PGI2/TXA2）趨于穩定，結果還顯示山楂和赤芍可作為一種鈣離子通道的阻滯劑，可以減輕細胞內或血管內鈣離子的沉積，從而抑制脂質過氧化反應達到抗動脈發生粥樣硬化的作用[13]。血小板源性生長因子（PDGF）、趨化因子及炎癥因子在血管平滑肌（VSMC）增生中發揮重要作用，與動脈粥樣硬化的發生發展息息相關，秦合偉等[14]研究顯示減少動脈粥樣硬化可以通過減少PDGF、基質金屬蛋白酶（MMP）的表達。綜上所述，中醫藥可以通過抑制脂質的吸收及合成、血管內皮損傷及血栓形成，血管平滑肌細胞的增生等機制來發揮抗動脈粥樣硬化。

總之，調節脂質代謝絮亂發揮保護血管內皮、抑制血管內血栓的形成以及啟動機體抗氧化能力達到抑制血管內平滑肌細胞的增生是中藥及中藥復方抗動脈粥樣硬化的機理。

3 中醫藥對肢體ASO的治療方法

目前中醫藥聯合現代化醫學的診療手段用于ASO較多，如西醫藥物治療的基礎上進行中醫辨證，聯合經驗方的應用、針灸療法、外治法及手術等治療方法在臨床效果頗顯，均能有效緩解患者的癥狀及體征。

3.1 經驗方的應用

陳博等[15]研究發現軟堅散結配方能顯著升高CAS家兔血清中HDL-C水平，降低LDL-C、TG及TC水平，還提示該方可降低基質金屬蛋白酶2（MMP-2）、細胞間黏附分子（ICAM-1）沉淀物，干預MMP-2/TIMP-2平衡，從而延緩炎癥進展。何澤生等[16]研究報道顯示蠲脈Ⅰ號能有效改善血流動力學多項變異指標（全血液黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數等）及升高HDL-C水平，降低血清脂質代謝水平（TC、TG、LDL-C），對防治動脈硬化和高脂血癥有較好的作用，進一步說明LDL-C含量升高可導致其在血管內堆積，可增加動脈粥樣硬化的發生的概率。候俊杰等[17]采用加味陽和湯治療早期ASO的下肢發涼、畏寒、怕冷等癥狀，對照組采用西醫常規治療，治療組在西醫常規治療聯合加味陽和湯，兩組共治療110例數，每組55例，治療組的臨床治療總有效率可達92.72%。郭嫻[5]認為呂培文學術思想“調和氣血法”在臨床上頗有療效，可顯著改善肢體皮膚發涼、皮溫降低、膚色異常、肢體麻木酸脹等癥狀，觀察組臨床總有效率達93.2%。

3.2 針灸療法

針刺治療亦是屬于祖國傳統醫學的組成部分，其低費用、方便、療效高等優點深受國內外諸多患者的喜愛。臨床研究顯示針灸治療前后下肢大動脈血管血流速度及血管內徑等方面均有顯著變化，且對改善ASO癥狀具有一定的臨床療效。黃浪浪等[18]和張幼雯[19]通過數據挖掘文獻發現ASO的治療方法主要有3大類，包括活血化瘀、溫陽通絡及健脾利濕，活血化瘀法可選用多氣多血之經的穴位，而陽明經為多氣多血之經的代表，所以可針刺大椎、三陰交、曲池、內庭、合谷、足三里等穴位進行經絡氣血的疏通;溫陽通絡法可選用溫補腎陽等穴位，如合谷、腎俞、脾俞等;而健脾利濕法針刺穴位主要以足陽明胃經和足太陰脾經上循行的經脈。而穴位注射也是屬于中醫針灸治療的一部分，臨床上已經廣泛應用小劑量的中藥、西藥或自血進行穴內注射，胡滿香等[20]采用益氣活血通絡的血栓通對ASO患者進行穴位注射60例，其中有30例患者具有顯著療效，動脈斑塊縮小達50%以上，皮膚發涼、畏寒、發麻等癥狀明顯改善，28例有效，臨床總有效率達96.67%，進一步研究顯示穴位注射，具有促進血管內血液運行，改善人體內微循環的作用，臨床效果佳。

3.3 外治法

中醫外治法也是祖國傳統醫學中的重要組成部分，根據諸多文獻報道中醫外治法聯合內治具有顯著優勢，具有良好的發展前景。曾淋等[21]文獻研究中藥泡腳及足底按摩傳統療法對早期ASO的預防及治療，能有效地改善血液循環及促進新陳代謝。賈慧[22]和王文霞[23]認為外治療法亦要對癥狀進行辨證分析，如中后期有潰瘍創面時，其選擇的治療方法也是不盡相同，膿多時壞死型使用慶大霉素溶液進行濕敷，膿少時且創面潰爛，可用大黃油紗布對創面進行外敷;無膿且肉芽組織新鮮時，使用玉紅膏油進行涂擦紗布覆蓋，定時換藥;早期ASO無潰爛者，可用活血化瘀，消腫止痛的洗藥進行熏洗，臨床研究顯示療效頗顯。

中醫藥（經驗方治療針刺治療及外治治療等方法）對肢體ASO均具有顯著療效，因此需要我們不斷深入發掘，以更好地服務于臨床。

3.4手術聯合中醫藥療法

當ASO發展到中后期階段，出現肢體壞疽現象，此時對肢體應進行壞死組織切除縫合術或壞死組織清除術，嚴重者進行植皮術或截肢術。倘若患者合并糖尿病時，需要待血糖、感染得到控制，并且將壞死組織和健康組織存在的分界清除才可以實施手術。目前研究證實，手術聯合中醫藥治療ASO的成功率尚可，中醫藥改善患者肢體血運，顯著降低截肢平面，降低手術風險。李國林等[24]文獻報道手術治療聯合通塞脈片治療ASOⅢ期Ⅲ級以上的患者，成功將高位截肢平面從膝關節以上下移至膝關節以下，有效的緩解患者高位截肢的痛苦，增強患者對疾病存在的信心。

4 總結

中藥單體及中藥復方在抗動脈粥樣硬化的作用機制研究方面和對ASO臨床治療的研究均取得了一定的進展。針對ASO中后期的壞疽期的治療，我們需要對癥狀進行辨證論治，可以使患者皮膚發冷、肢體麻木等癥狀得到緩解，但是當病情發展到終末期時，需要施以手術療法控制病情，從而使潰瘍或壞疽創面得到痊愈。而現代醫學對ASO中后期的治療方法是以截肢為主，此也是現代醫學唯一的治療方法，給患者帶來極大的經濟和心理負擔，因此中醫藥在對ASO的防治方面顯示巨大的優勢和應用前景。但是，目前針對中醫藥療法治療ASO在國內乃至世界各地的治療標準尚未統一，療效之間的比較同時也缺乏重復性及可比性，因此大大地限制了中醫療法（包括經方、針灸治療、中醫外治）對ASO治療在全世界的推廣。同時中醫療法當前對ASO的治療也還單單停留在臨床療效驗證階段，中醫療法對肢體ASO的具體作用機制還待進一步深入研究，這也極大地限制了中醫藥療法對ASO防治的提高，上述環節的加強是我們廣大研究工作者今后不斷努力的方向。

綜上所述，目前西方醫學對于ASO的治療效果有限，中醫藥對于本病有著不錯的治療效果，但仍需更多的臨床實踐來證實其確切的療效，為今后的臨床實踐提供新思路，同時給本病肢體ASO的治療帶來新的發展方向，從而進一步提高ASO的臨床治療效果。

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（收稿日期：2020-02-13）