異位妊娠的超聲診斷及鑒別診斷

蒙世群 李湘云 孫麗霞

搞要：目的：異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一。尤其是異位妊娠破裂，來勢兇猛，病情重，如果不及早診斷，及時處理，對病人可帶來嚴重后果，甚至危急生命。B超作為異位妊娠的急診檢查手段，掌握聲像圖特點，并與相關疾病鑒別，結合病史，及早做出超聲診斷為臨床提供可靠依據，十分重要。本文重點關注異位妊娠超聲聲像圖特點，鑒別診斷等內容，對42例異位妊娠患者診斷分析及鑒別診斷進行討論。

關鍵詞：異位妊娠彩超診斷;鑒別診斷

【中圖分類號】R828.2? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-064-01

1.資料與方法：，

1.1 一般資料：42例患者均為2020年1月一2020年8月我院B超室筆者操作檢查的婦科診治患者，年齡18-39歲，平均27歲，35例有明確停經史，停經時間39天-3個月，患者多有突發下腹劇痛，或在持續性下腹痛基礎上突然加重，呈撕裂樣，伴惡心，嘔吐，肛門墜服及排便感，部分伴有不同程度的休克癥狀，大部分伴有不規則陰道流血及早孕反應癥狀。35例HCG陽性或弱陽性，2例HCG陰性，5例未做HCG檢查，36例做手術病理檢查，6例保守治療。

1.2 檢查方法：采用GE-VIUSONE8型超聲診斷儀，常規先經腹部檢查，顯示不清或可疑者再經陰道檢查。經陰道檢查不受體型肥胖，腸腔充氣，腸蠕動，膀胱多重反射等因素的干擾^[1]。重點觀察子宮大小，子宮內膜厚度，宮腔內有無妊娠囊，附件區及盆腔有無包塊及盆、腹腔有無液性暗區。

2.結果

2.1超聲檢查聲像圖特點：（1）子宮多增大明顯或不明顯，子宮內膜增厚或不增厚，宮腔內1例可見妊娠囊，6例可見壁薄單環狀“假妊娠囊”。（2）一側附件區混合性包塊，本組42例中發現32例左側或右側附件區混合性包塊，包塊最小1.5cmX1.2cm，最大13.5cmX 6.2cm，包塊大多數為形態不規則，邊界欠清，回聲紊亂的混合性回聲團塊，8例可見完整孕囊，（其中3例可見原始心管搏動），2例無任何聲像圖特征。（3）陶氏窩，包塊周圍及子宮周圍可見不規則片狀液性暗區，量多者肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側髂窩處亦可見不規則片狀液性暗區，暗區中多有血細胞形成的密集點狀回聲。（4）陳舊性異位妊娠，子宮正常大小，由于子宮旁粘連包塊推擠，子宮位置多有向左或向右偏移，子宮旁及子宮后方的雜亂回聲團塊，以增強回聲為主，并有弱至無回聲區，邊界清，少數病程長者可見團塊回聲周圍有強回聲包繞，酷似包膜，盆腹腔內積液少。

2.2 手術及病理結果：42例超聲檢查的異位妊娠，36例手術后及病理結果證實，其中輸卵管妊娠32例，占95%，以壺腹部多見，子宮角、剖宮產切口疤痕處及卵巢妊娠各1例，各占0.29%，破裂型26例，占76%，流產型7例，占26%，陳舊性異位妊娠1例，占2.8%，2例誤診，誤診率4.7%，將其中1例異位妊娠誤診為黃體囊腫破裂，另外1例卵巢囊腫破裂（為月經期“巧克力”囊腫破裂）誤診為異位妊娠破裂出血。

3.討論

3.1 未破裂型的異位妊娠少見，宮內宮外同時妊娠更少見，多見的是破裂型或流產型的異位妊娠。由于異位妊娠的位置，妊娠時間，破裂或流產的時間各不相同，因此B超聲像圖亦各不相同。

當B超發現附件區包塊，可疑為異位妊娠時，一定要結合臨床病史，并與卵巢囊腫破裂，黃體囊腫破裂，盆腔炎性包塊，早期流產，子宮肌瘤變性，闌尾炎等疾病鑒別。

3.2 誤診原因：檢查者詢問病史，尤其是月經史不詳，另一方面因患者病情危重，甚至休克，對停經史及病史敘述不清，甚至個別尿HCG呈假陰性而造成漏診，有的患者月經不規則，而尿HCG呈假陽性，誤把不規則陰道流血當作早期異位妊娠流產陰道出血。腹痛加重時，誤認為是異位妊娠破裂，還有患者未做常規婦科檢查及尿HCG檢查，直接送B超室檢查，而根據超聲所見臆斷，結果既會漏診，也會誤診。

3.3鑒別診斷：

（1）卵巢囊腫破裂，患者過去多有囊腫病史，突發劇烈腹痛亦多有重擊，性交，婦科檢查等誘因，卵巢囊腫破裂，由于出血量相對較少，混合性包塊體積小，邊界不清。

（2）盆腔炎性包塊，位置比較固定，呈局限性，周邊液體量及后穹窿液體量少，穿刺液體多為清亮。

（3）黃體破裂，一般無盆腔包塊，但黃體附近形成凝血塊，與破裂黃體混合形成包塊時，是最不易與異位妊娠破裂鑒別的疾病之一，但黃體破裂，子宮大小正常，子宮內膜為分泌期內膜，而無蛻膜反應性增厚。其臨床資料無停經史，破裂腹痛多發生在月經中后期，盆腔積液相對較少，而尿或血HCG檢查常陰性。

（4）早期流產，有停經史，陰道出血及下腹陣痛，超聲表現為子宮增大，附件區無包塊及內出血，宮腔內有變形的胎囊。

（5）其它，還需與子宮肌瘤變性，闌尾炎，輸尿管結石等相鑒別。

結論：超聲檢查能夠很好的顯示異位妊娠的各種分型并能及時正確的指導治療方案。異位妊娠出血量大者，病情特別危重，需要立即做出診斷和鑒別診斷。異位妊娠部位表現為血流信號豐富，頻譜多樣，輸卵管妊娠囊周圍有豐富血流呈環狀，由于受精卵著床周圍組織發生螺旋樣變，形成滋養層，血管擴張為血竇，阻力指數降低，多﹤0.4。

參考文獻：

[1]吳鐘瑜，適用婦產科超聲診斷學（修訂版）第一期。

[2]異位妊娠超聲圖像特點及陰道聯合腹部超聲診斷異位妊娠的價值。[J]漻潔 ?金華