一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折的療效觀察

方劍利 樓紅侃 高麟超

[摘要] 目的 探討采用一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折的臨床療效。方法 收集2012年7月～2017年6月在我院應用一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建方法治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例患者;于術前及術后分別使用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛改善程度比較，應用Enneking評分法進行肢體功能評價，以及Kanofsky法進行生活質量評價。 結果 所有患者獲得隨訪，時間為6～12個月，平均10個月。術后VAS評分較術前明顯降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking評分結果顯示，10例中優1例，良好7例，中2例，優良率達到80%。術后Kanofsky評分較術前明顯提高（t=12.445，P<0.05）。 結論 一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折治療效果確切，取材方便，手術創傷相對較小，并發癥少，可以作為肱骨干轉移癌伴病理性骨折手術治療的一種選擇。

[關鍵詞] 肱骨干腫瘤;病理性骨折;骨水泥重建;姑息治療

[中圖分類號] R738 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Methods From July 2012 to June 2017， a total of 10 patients were selected who underwent one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Before and after surgery， visual analogue scale（VAS） was used to compare the degree of pain improvement. Enneking scoring method was used for the evaluation of limb function， and Kanofsky method was used for the evaluation of quality of life. Results All patients were followed up for 6-12 months， with an average of 10 months. The postoperative VAS score was significantly lower than that before surgery（t=14.307， P<0.05）. The results of Enneking score showed that among 10 cases of patients， there were excellent in 1 case， good in 7 cases， and moderate in 2 cases. The excellent and good rate was up to 80%. The Kanofsky score was significantly improved after surgery compared to that before surgery（t=12.445， P<0.05）. Conclusion One-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures has an exact therapeutic effect. This method is convenient to collect materials， the surgical trauma is relatively small， and there are few complications. It can be used as an option for surgical treatment of metastatic carcinoma of humeral shaft complicated with pathological fractures.

[Key words] Humeral shaft tumor; Pathological fractures; Bone cement reconstruction; Palliative treatment

骨轉移是很多惡性腫瘤的晚期并發癥，其原發部位以發生率來排列，依次為肺、乳腺、前列腺等[1]。容易發生轉移的骨依次為脊柱、骨盆及肢體長骨等。因為肢體長骨是人類生活功能重要部位，故其發生病理性骨折會明顯的影響晚期癌癥患者的生活質量。除了股骨外，肱骨是惡性腫瘤常見轉移侵襲的部位[2-3]。該類患者通常合并病理性骨折，嚴重的疼痛、肢體關節功能障礙及生活質量明顯下降是其主要特點[4]。隨著醫學技術的進步，各種新的醫療手段及藥物的出現，極大的提高了惡性腫瘤的診斷和治療水平，同時也明顯延長了惡性腫瘤患者的生存。因此，骨科醫生應投入更多精力，關注如何提高患者生存期的生活質量及緩解惡性腫瘤疾病帶給患者的痛苦。2012年7月～2017年6月我院應用一期瘤段切除加骨水泥重建治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例，取得了不錯的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2017年6月我院就診的轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折10例患者，男6例，女4例，年齡45～65歲，平均52歲;原發腫瘤部位為肺5例，乳腺3例，前列腺1例，肝1例。

1.2 納入標準

（1）預期壽命>3個月者;（2）全身情況良好，臟器功能良好，無明顯手術禁忌證，能耐受麻醉者;（3）手術意愿強烈者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 ?所有患者均行術前常規檢查，包括實驗室檢查、肱骨正側位X線、肱骨斷層CT掃描、MRI檢查等，必要時所有患者建議行全身PET-CT檢查。

1.3.2 手術方法 ?近端取三角肌-胸大肌肌間隙入路，沿肱二頭肌外側緣向遠端延長，先暴露并保護好橈神經，全長暴露肱骨干，直視下切除肱骨腫瘤，盡量完整切除瘤體，切除病灶周圍可見的病變軟組織，注意辨認上臂重要的血管神經，避免損傷。咬骨鉗咬除修整骨折斷端，電刀高溫燒灼骨殘端，大量雙氧水、蒸餾水、生理鹽水沖洗后，用1枚斯氏針置于髓腔中，恢復肱骨長度、對線對位及旋轉，1塊肱骨解剖鎖定鋼板固定遠近端，近遠端髓腔及骨缺損處予骨水泥塑形后填充，活動肩肘關節，觀察重建后的肱骨穩定性，放置兩根切口引流管。

1.3.3 術后處理 ?術后24 h使用抗生素預防切口感染、改善術后水腫、監測血流動力學及對癥治療等。第2天拔除第一根引流，術后1周拔除第2根引流。第3天開始功能鍛煉。分別于術后2周、4周、3個月定期復查上臂X線，密切觀察是否發生鋼板螺釘斷裂、水泥松動及腫瘤復發等并發癥。同時腫瘤科積極治療原發腫瘤，必要時采取放化療。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS） ?比較術前術后的疼痛程度[5]。評分標準：重度疼痛7～10分;中度疼痛4～6分;輕度疼痛1～3分;無痛0分。

1.4.2 肢體功能評價 ?采用Enneking評分法評價肢體功能[6]：差1～11分;中12～18分;良19～23分;優24～30分;正常30分。結果以優良率表示，優良率（%）=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.3 生活質量評價 ?使用Kanofsky 標準評價術前術后生活質量的改善程度[7]。結果表述為術后生活質量評分提高20分為顯效，提高10分為有效，未提高或下降為無效。評定標準，無癥狀及體征100分為正常;能正常活動，有輕微癥狀及體征為90分;勉強正常活動，有癥狀及體征為80分;生活可自理，但不能維持正常生活或工作為70分;有時需要幫助，大部分時間自理為60分;常經人幫助或藥物治療為40分;生活嚴重困難，但不到病重為30分;病重需要醫院積極支持治療為20分;病危臨床死亡為10分。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者均未發生切口感染，無橈神經損傷。所有患者獲得隨訪，時間6～12個月，平均10個月，均未死亡。術后VAS評分較術前明顯降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking評分結果顯示10例中優1例，良7例，中2例，優良率達80%。術后Kanofsky評分較術前明顯提高（t=12.445，P<0.05）。見表1，典型病例影像學資料見圖1。

3 討論

肱骨轉移瘤在骨轉移部位發生率僅次于股骨，轉移病灶以肱骨干多見，占54.2%，其次為肱骨干骺端，有85.5%的患者因為發生病理性骨折而就診[8-9]。其首次就診的臨床癥狀有上臂難治性疼痛及肢體活動受限。晚期腫瘤患者是不是可以手術治療，以往的觀點通常認為患者生存期不長，手術耐受能力差，使得家屬害怕出現人財兩空的結果，通常均放棄手術治療。近年來隨著醫學技術的進步，各種放、化療手段及靶向藥物出現，晚期腫瘤患者的生存期得到了極大的延長，因此，對一些生存意愿強烈，生活質量要求高的患者，選擇手術治療有其一定的意義。

及時緩解疼痛、堅強固定瘤段切除后的肱骨干、早期恢復臨近肢體關節的功能，以此達到改善患者生活質量的目的是肱骨干轉移瘤合并病理性骨折手術治療的目的[10]。肱骨瘤段切除后骨干重建的方法較多，在臨床應用較多的方式有自體骨或大段異體骨移植結合鋼板或鎖定髓內釘固定、鋼板骨水泥固定、外固定下牽張成骨及人工節段假體替代等[11-15]。相對于晚期腫瘤患者，如何花費最小的成本得到最大的收益應該是臨床醫生需要重點關注的，一旦手術出現并發癥，將會給患者帶來十分沉重的打擊，加速患者的死亡，潛在的醫療糾紛也會隨之而來。帶血管蒂的游離自體骨或單純游離自體骨移植術式相對復雜，手術創傷亦較大，供骨區也存在一些術后并發癥的可能。大段異體骨移植固定強度不高，術后需要較長時間的肢體制動來給骨折愈合創造條件[16]，同時也存在較高發生率的排異反應，一旦發生排異或感染，對患者來說將是災難性的，同時該方法也存在一定的骨不愈合、再骨折率[17]。高溫處理或X 線照射后的瘤骨再植入同樣存在斷端不愈合、再骨折及較高感染率等術后并發癥。牽張成骨往往需要較長的時間，對晚期腫瘤患者來說顯然不是十分合適。有學者使用節段性腫瘤假體治療，雖然療效滿意，生物力學性能優于其他重建方式[18]，但多位學者報道其術后假體松動率高達9.5%～30.8%[19-21]，且受制于假體材料的獲取及假體的高成本，本研究認為其并不適合所有患者，在普及上將會存在一定的難度。

骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacry-lic，PMMA），是一種具有空間充填及載荷傳遞作用的材料。其有取材方便、使用方法簡單的特點。骨水泥聚合反應可以產生60°以上的高溫，釋放的熱量對癌細胞可以進一步滅活[22]，可以減少腫瘤術后局部復發率。同時聚合反應帶來的熱效應對周圍感覺神經末梢可能有一定的破壞作用，從而產生對骨腫瘤的止痛作用。硬化后的骨水泥具有一定硬度和剛度，能夠協同鋼板起到固定骨折的作用，從而達到提高肢體骨干機械強度的效果[23]。本手術方法采用斯氏針髓內固定恢復肱骨長度、鎖定鋼板固定恢復肱骨對位對線及旋轉，骨水泥塑形填充瘤段切除后的大段骨缺損。三者聯合，互相補充各自的不足。與髓內釘固定相比，解剖鎖定鋼板對術者在術中復位時糾正肱骨對位對線及旋轉掌控方面存在一定的優勢。

本研究結果顯示，10例患者術后VAS評分均得到了明顯的改善，與術前評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;術后Kanofsky評分也得到了較大的改善，與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），術后Enneking評分顯示總優良率達到80%。上述數據說明患者術后疼痛緩解程度與生活質量明顯得到了提高，已經達到了手術的目的。

本研究所存在的局限及部分不足：（1）受醫院平臺限制，樣本量較少;（2）缺少了與其他手術方式的對照。

綜上所述，一期瘤段切除鋼板固定加骨水泥重建姑息治療轉移性肱骨干腫瘤伴病理性骨折療效確切，對于仍有較長生存期，臟器功能尚可的晚期腫瘤合并肱骨病理性骨折患者來說，本術式可明顯緩解肢體疼痛，改善肢體關節功能，從而提高患者的生活質量，手術創傷在可控范圍內，手術并發癥少，是臨床上一種良好可靠的選擇。

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