NNIS評分在首次髖膝關節置換術及髖膝關節翻修術手術部位感染預測的應用

張歐 林偉浩

[摘要] 目的 探索NNIS評分系統在預測首次及翻修的髖膝關節置換術發生手術部位感染的差別。 方法 回顧性分析廣東省某三甲醫院2014年6月～2019年6月開展的1309例髖膝關節置換術病例，采用Logistic回歸比較首次手術組和翻修手術組發生感染的風險，并進一步探討NNIS評分分層分析。 結果 髖膝關節置換術手術部位感染率為1.83%，其中翻修手術組感染率為13.43%、首次手術組感染率為1.21%（OR=12.683）;翻修手術組的手術時長、NNIS評分、術后住院和用藥天數均大于首次手術組（P<0.05）。以NNIS評分分層分析，高評分組發生手術部位感染的危險度是低評分組的5.3倍;進一步以首次和翻修分組，發現手術部位感染率NNIS評分為1的組，差異有統計學意義（P=0.000）。多元Logistic回歸分析控制年齡、性別和NNIS評分后，翻修手術感染率的危險度仍然達到首次手術的10倍以上。 結論 未區分翻修手術和首次手術會導致髖膝關節置換術的手術部位感染率被高估，NNIS評分難以預測該差異。

[關鍵詞] NNIS;首次髖膝關節置換術;髖膝關節翻修術;手術部位感染

[中圖分類號] R687.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0023-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of NNIS scoring system in predicting surgical site infection（SSI） in the first and revision hip and knee joint arthroplasty. Methods A total of 1 309 cases of hip and knee joint arthroplasty performed in a grade 3 and first-class hospital of Guangdong Province from June 2014 to June 2019 were retrospectively analyzed， and logistic regression was used to compare the infection risk between the first arthroplasty group and the revision arthroplasty group， and the NNIS stratified analysis was further explored. Results The SSI rate of hip and knee joint arthroplasty was 1.83%， among which that of the revision arthroplasty group was 13.43% and that of the first arthroplasty group was 1.21%（OR=12.683）; the operation duration， the NNIS scores， the postoperative hospitalization and medication days of the revision arthroplasty group were all more than those of the first arthroplasty group（P<0.05）. According to stratified analysis of NNIS scores， the risk of SSI in the high score group was 5.3 times that in the low score group; furthermore， according to the first and revision grouping method， the SSI rate was found to be statistically different in the group with NNIS score of 1（P=0.000）. Multivariate logistic regression analysis， revealed that after controlling age， sex and NNIS scores， the risk of infection rate of the revision arthroplasty was still 10 times more than that of the first hip and knee joint arthroplasty. Conclusion Failure to distinguish between revision arthroplasty and first arthroplasty will lead to an overestimation of SSI rate of hip and knee joint arthroplasty， which is difficult to predict by NNIS risk index.

[Key words] NNIS; First hip and knee joint arthroplasty; Revision hip and knee joint arthroplasty; Surgical site infection

美國國家醫院感染監測系統（National nosocomial infection surveillance，NNIS）是臨床廣泛應用的手術部位感染（Surgical site infections，SSI）監測工具，該模型通過對特定風險指數分層分析來預測、評估不同人群的SSI發生率[1]。但其針對不同地區、各類手術的預測適應性仍需要深入研究[2-3]，如髖膝關節翻修術的SSI危險度通常大于首次髖膝關節置換術，但多數研究并未深入探討[2]。隨著關節置換應用增多，術后需要進行翻修手術的例數也有所增長，其術后感染對患者生存質量和醫療成本造成的不良后果不容忽視[4-5]。本研究收集廣東省某三甲醫院2014年6月～2019年6月實施髖膝關節置換術的患者1309例，探討首次髖膝關節置換術和髖膝關節翻修術SSI感染率的差別，并分析NNIS風險指數對該術式的預測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省某三甲醫院2014年6月～2019年6月髖膝關節置換手術有效病例1309例。

1.2 方法

由醫院感染管理軟件獲取手術病例基本人口學信息，包括姓名、ID、病區、性別、年齡、出入院日期、術后3 d最高體溫、術后抗生素使用天數和院內感染診斷及手術信息（包括手術名稱、手術日期、麻醉方法、愈合等級、手術時間、切口等級、ASA評分和NNIS評分）。

1.3 觀察指標

參照2001年原衛生部《醫院感染診斷標準》中手術部位感染診斷標準。NNIS評分系統按手術感染風險分為四級（分別為0級、1級、2級、3級），賦值標準為手術持續時間≤75%賦值為0分，>75%賦值為1分;手術切口分級≤Ⅱ賦值0分，>Ⅱ賦值1分;ASA分級≤Ⅱ賦值0分，>Ⅱ賦值1分[2]。由于本研究僅納入Ⅰ類手術切口，無病例NNIS評分為3。

1.4 統計學方法

將手術病例數據導入SPSS17.0整理并分析，采用Fisher精確檢驗描述性分析髖膝關節置換術病例的人口學基線資料，分首次手術和翻修手術兩組分析統計學差異，計數資料采用χ2檢驗、計量資料用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。采用單變量Logistic回歸分析NNIS評分與SSI感染率的關系，并將相關自變量納入多元Logistic回歸比較兩組發生SSI的危險度差異，因ASA分級和手術時長與NNIS評分存在共線性被排除在多元模型外。

2 結果

2.1 髖膝關節置換術患者一般資料

本次研究納入近5年髖膝關節置換術病例1309例，均為Ⅰ類手術切口（清潔切口），其中髖膝關節翻修手術67例。首次手術和翻修手術兩組患者的年齡和性別分布均衡（P>0.05），體現患者體質狀況的ASA評分也沒有統計學差異（P>0.05）。兩組手術時長和NNIS評分差異顯著（P<0.05），翻修手術組均大于首次手術組。翻修手術組術后住院天數和用藥天數均顯著高于首次手術組（P<0.05）。見表1。

1309例髖膝關節置換術中有24例發生手術部位感染，SSI感染率1.83%，首次手術組感染率1.21%、翻修手術組感染率13.43%[OR=12.683（95%置信區間，5.328～30.192）]。按感染部位分，9例（37.5%）發生表淺手術切口感染、5例（20.8%）深部手術切口感染、10例（41.7%）器官腔隙感染。按NNIS評分分層，SSI感染率依次為0.98%（0分）、1.35%（1分）、15.52%（2分），單變量Logistic回歸分析顯示NNIS評分高的組發生SSI的危險度更高[OR=5.169（95%置信區間，2.531～11.024）]。見表2。

2.3 首次手術組與翻修手術組SSI感染率的關系

1309例髖膝關節置換術中有67例翻修手術，9例感染（13.4%）;其中深部切口和器官腔隙感染例數為7例（77.8%）。經NNIS評分分層后，首次手術和翻修手術手術部位感染率的差異在NNIS評分為1的組出現了統計學差異（P<0.05，圖1）;當感染病例限制在深部切口和器官腔隙感染時，NNIS=1組的SSI感染率也有統計學差異（P<0.05）。多元logistic回歸分析在控制了年齡、性別和NNIS評分后，翻修手術手術部位感染的危險性仍然達到首次手術的10倍以上[OR=10.2（95%置信區間3.9～26.1）]。

3討論

我國從2010年開始廣泛應用NNIS評分系統預測手術部位感染（SSI），該系統是美國在1991年通過Logistic回歸模型篩選，確定了美國麻醉醫師學會（ASA）身體狀態分級、手術切口類型、手術持續時間（T）三個風險指數[1]。但有研究顯示其在美國以外某些地區預測敏感性較低[3，5]，且對不同術式SSI感染率的預測能力有差異[6]。隨著老齡化人口和高能量損傷年輕患者的不斷增加，關節置換的應用越來越多，其手術感染并發癥的監測評估也備受關注[4]。本次研究旨在探索NNIS評分系統在首次髖膝關節置換術和髖膝關節翻修術發生SSI的預測能力，并評估這兩類手術感染率的差異。

由于翻修手術組納入的病例數有限，本研究的基線資料分析采用了Fisher精確檢驗，結果顯示首次手術和翻修手術的兩組患者基本情況分布均衡。但預后有顯著性差異，兩組的手術時長、NNIS評分、術后住院天數和用藥天數均有統計學差異，且經單變量分析發現翻修手術組發生SSI的危險度是首次手術組的10倍以上。這體現了首次手術組和翻修手術組的手術復雜度、技術要求、環境微生物暴露時長、抗生素的效力、預后和醫療成本的差別[7]。

本研究以NNIS評分進行分層分析，以探索NNIS評分系統對不同危險度手術的預測能力及穩定性。結果顯示，在NNIS評分為1分時首次手術和翻修手術兩組的SSI感染率有統計學差異，說明兩組病例人群非同質，NNIS評分為0、2分時無顯著性差異，考慮可能因為兩組數據相對較少。何文英[1]的研究通過ROC曲線下面積（AUC）評價NNIS評分對髖膝關節置換術SSI的預測能力為0.608（AUC=0.5，表明無預測價值），考慮是因為該類手術的感染率低，稀釋了NNIS評分的預測能力。NNIS評分系統預測能力的局限性也相似地體現在其他感染率低的術式，如糖尿病和肥胖對冠狀動脈搭橋術的影響就大于NNIS評分[8-10]。有研究顯示NNIS評分更適合易感染的術式，且推薦出現復雜感染的病例（如深部切口和器官腔隙感染）使用NNIS評分[11-12]。于是本研究進一步探索發生深部切口感染和器官腔隙感染這類復雜感染的病例，發現評分為1組的感染率仍有統計學差異。

在此基礎上，本研究采用多元Logistic回歸模型進一步探討，NNIS評分作為監測工具是否能體現出首次手術和翻修手術患者術后出現SSI感染的差別。通過多元回歸控制了年齡、性別、NNIS評分后，翻修手術組的SSI危險度仍高于首次手術組，且達到10倍以上，說明NNIS評分系數體現不出首次手術與翻修手術發生SSI的區別，即兩組患者不同質。可能因為患者經歷初次置換術后，如果出現手術部位感染、假體松動、假體周圍骨折、聚乙烯磨損所致骨缺損等情況，會進行二次翻修，故翻修手術一般意味著較長的手術時間、更復雜的術式和更差的患者狀態[13-15]，進而導致兩組患者的本質差別。本研究已排除因首次手術后發生SSI而進行翻修手術的病例。

本研究回顧性分析了近5年的髖膝關節置換術病例，數據量較大;并從NNIS評分系統監測能力的角度探索了首次手術和翻修手術發生SSI的差別;也明確了監測髖膝關節置換術SSI感染率或進行危險因素分析時，應區分首次手術和翻修手術，否則會造成對手術部位感染率的高估。不足之處在于，欠缺全病例隨訪可能會造成部分SSI陽性病例遺失，但該問題在翻修手術組和首次手術組是均衡的，不會對現有結果造成太大影響。總之，本研究提示NNIS評分應用的局限性，為今后進行手術部位感染的預測研究提供了不同的思路。

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（收稿日期：2020-05-12）