CT血管三維重建鑒別布加綜合征與乙型肝炎肝硬化價值分析*

宋麗俊，魯雪紅，薛志偉，張 梅，王 偉

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是以血栓和隔膜形成為主要病理學改變的肝血管病變性疾病。BCS病因和發病機制復雜，目前尚未完全闡明[1-3]。CT血管三維成像較二維圖像顯著提高了術前BCS診斷的準確性[4]。本研究應用CT三維血管重建技術分析了BCS與乙型肝炎肝硬化患者的病變特點，總結了鑒別診斷要點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年3月～2020年3月本院收治的BCS患者28例，男性18例，女性10例，平均年齡為(57.9±8.9)歲；乙型肝炎肝硬化患者46例，男性24例，女性22例，平均年齡為(59.0±9.4)歲。BCS診斷經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診，肝硬化的診斷符合診斷指南[5]。排除標準：①合并有甲型肝炎、丙型肝炎或肝細胞癌；②治療后復發的BCS。

1.2 檢查方法 使用德國西門子Somatom Definition Flash雙源CT行肝臟平掃和CT血管三維重建。

2 結果

2.1 兩組肝血流側支循環指標比較 BCS患者肝內靜脈側支開放率、奇靜脈與腰升靜脈交通率、下腔靜脈和肝靜脈充盈缺損率及腹膜后靜脈叢曲張發生率均顯著高于肝硬化患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組胃底食管靜脈曲張發生率、臍靜脈開放率和門靜脈增粗發生率差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。BCS患者CT和血管三維重建側支循環表現見圖1。

表1 兩組肝血流側支循環指標(%)比較

圖1 BCS患者腹部CT和血管三維重建表現

2.2 兩組肝臟CT檢查指標比較 CT檢查顯示BCS患者肝臟尾狀葉增大、地圖狀/雪花樣強化和門脈期不均勻強化發生率均顯著高于肝硬化組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組肝臟左葉增大和動脈期不均勻強化發生率差異無統計學意義(P>0.05，表2)。BCS患者腹部CT形態學表現見圖2。

表2 兩組肝臟CT檢查指標(%)比較

圖2 BCS患者腹部CT檢查表現

2.3 確定BCS診斷指標的Logistic多因素回歸分析 篩選對BCS有診斷價值的CT三維重建檢查征象行Logistic多因素分析，結果顯示肝內靜脈側支開放、奇靜脈與腰升靜脈交通、下腔靜脈充盈缺損、肝靜脈充盈缺損、尾狀葉增大和門脈期不均勻強化是診斷BCS的獨立因素(P<0.05，表3)。根據Logistic多因素分析結果建立回歸方程，P=1/[1+e-(-3.849+0.619X1+0.508X2+1.057X3+0.839X4+0.327X5+0.640X6)](X1=肝內靜脈側支開放，X2=奇靜脈與腰升靜脈交通，X3=下腔靜脈充盈缺損，X4=肝靜脈充盈缺損，X5=尾狀葉增大，X6=門脈期不均勻強化)。

表3 診斷BCS要素的Logistic多因素分析

2.4 應用回歸方程診斷BCS的價值分析 以CT三維重建檢查征象和聯合預測概率為檢驗變量，以BCS為狀態變量，繪制ROC，結果顯示聯合預測概率診斷BCS的AUC為0.888(95%CI=0.812～0.965，P=0.000)，顯著高于其他各征象的AUC值(表4)。

表4 CT三維重建各征象判斷BCS的ROC分析

3 討論

雖然BCS發病率較低，但其早期易漏診。一旦病情進行性加重，預后多不良[7]。早期確診需行DSA有創檢查，增加了臨床應用的難度。彩色多普勒超聲具有較高的診斷靈敏度，且具有無輻射的優勢，長期以來被作為BCS篩查的首選影像學檢查工具[8]。但超聲檢查主觀依賴性強，且對于處于肝外側支和位置較深血管病變顯像不清[9]，成為影響其診斷準確性的重要因素。CT三維成像技術則可呈現肝臟血管的空間解剖位置，清晰地顯示病變血管與鄰近臟器的關系[10，11]，為臨床診斷提供了客觀依據。

BCS患者可因肝靜脈發育不良或下腔靜脈或肝靜脈內隔膜形成所致，也可能因血栓壓迫肝靜脈或下腔靜脈而誘發[12，13]。因而對于BCS患者，其下腔靜脈或肝靜脈充盈缺損是診斷的重要影像學證據。BCS以肝靜脈及其以上的下腔靜脈梗阻為病理學發病特點，此時機體啟動代償機制，其鄰近肝內的側支循環開放。隨著病情進展，當累及三支肝靜脈和下腔靜脈時，則可能導致奇靜脈與腰升靜脈交通開放[14]。CT血管三維重建通過立體成像可反映BCS發生后肝靜脈和下腔靜脈血流動力學變化過程[15，16]。乙型肝炎肝硬化以肝纖維化和假小葉的形成為病理學變化特點，并逐漸導致門靜脈高壓的發生。此時，開放門靜脈與體循環間的交通支[17]，以改善門脈高壓，而較少出現肝靜脈或下腔靜脈阻塞。因而，肝內側支循環的血流動力學狀態有助于鑒別BCS與乙型肝炎肝硬化。本研究也證實兩組患者各征象發生率差異顯著。

BCS發生后側支循環的形成和血流動力學的改變使CT掃描呈現不同的表現。肝門部區域解剖結構復雜，具有獨立的循環引流方式。對于門靜脈血供區組織血流顯著減少，在CT掃描門脈期呈現不均勻強化[18，19]。另外，尾狀葉增大也是診斷BCS的重要影像學征象。隨著BCS發生發展，肝功能受損，尾狀葉內肝短靜脈豐富，且與下腔靜脈相通，肝臟為滿足生理功能的需要，尾狀葉代償性增大[20，21]，這些變化有助于與乙型肝炎肝硬化的鑒別。本研究經Logistic多因素回歸分析，綜合各征象，建立了聯合預測模型，并應用ROC分析聯合預測模型診斷BCS的價值，結果顯示該模型診斷的AUC達0.888，提示CT血管三維重建對于早期篩查BCS具有重要的臨床意義。