TAPP術(shù)后補片移位感染誤診為乙狀結(jié)腸占位1例報道

陳如意 李怡 陳少驥

【中圖分類號】R592 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-167-01

患者，老年男性，因“大便不能控制三年余，排便困難一月余”收入蘇大附一院消化內(nèi)科。入院后查纖維結(jié)腸示：距離肛門30cm處可見巨大型糞便占據(jù)腸腔，糞便邊緣可見巨大腫塊占據(jù)腸腔三分之二，表面高低不平，質(zhì)硬邊界不清，如圖1-3所示。考慮乙狀結(jié)腸占位。與家屬溝通后，轉(zhuǎn)入我科（普外科）手術(shù)治療。患者既往三年前左下腹可復(fù)性包塊，診斷為左側(cè)腹股溝疝，于外院行左側(cè)TAPP術(shù)（腹腔鏡下經(jīng)腹，腹膜前補片植入術(shù)）。患者術(shù)后出現(xiàn)切口的紅腫熱痛，明顯的滲液，血象升高。筆者認(rèn)為這是早期感染所致。外院予以切開負(fù)壓引流，廣譜抗生素對癥處理。后情況得以控制，傷口III甲愈合，并未取出植入的補片。但此情況患者本次術(shù)前并未告訴筆者團隊，僅告知行左側(cè)TAPP術(shù)。為后面的誤診埋下伏筆。患者自述三年前出現(xiàn)大便急不能控制，無里急后重，無黑便及血便。未予重視，近期自感排便困難。患者目前有腸梗阻狀況，予以禁食水，胃腸減壓。查腹部CT示：乙狀結(jié)腸增厚，考慮乙狀結(jié)腸占位。CT報告并未提示是補片侵蝕腸管所致。目前診斷為乙狀結(jié)腸占位，筆者團隊準(zhǔn)備近期行乙狀結(jié)腸腫瘤根治術(shù)。做好家屬術(shù)前溝通。

按照原定方案，術(shù)時患者取膀胱截石位，取下腹正中切口，逐層切開進腹。探查腹腔示：患者肝，胃，十二指腸，升，橫，降結(jié)腸未見明顯異常，乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁致密粘連，局部腸壁增厚，未見明顯腫瘤侵犯，結(jié)合患者有左側(cè)腹股溝疝修補病史，考慮是補片移位感染侵蝕腸管所致。告知家屬患者目前情況與術(shù)前診斷有誤，考慮是既往左側(cè)腹股溝疝修補，補片移位侵蝕乙狀結(jié)腸所致。考慮到患者年級較大，乙狀結(jié)腸受損較嚴(yán)重，決定行Hartmann術(shù)，家屬表示同意。仔細(xì)分離，完整的將補片從腹壁和乙狀結(jié)腸分離取出，如圖7-8所示。將補片侵蝕的乙狀結(jié)腸完整切除，在左側(cè)腹壁下切開3cm，將剩余乙狀結(jié)腸拖出腹腔，逐層與腹壁固定，取出受損的乙狀結(jié)腸。I期縫合切口。

患者術(shù)后切口出現(xiàn)明顯滲液，考慮補片感染所致，予以敞開引流換藥，廣譜抗生素對癥處理，后III甲愈合。患者術(shù)后一年回訪，造瘺口通暢，左側(cè)腹股溝疝并未復(fù)發(fā)。

討論

1，補片的移位感染，雖然發(fā)生率不高，但是一旦發(fā)生，將是非常棘手的問題。如何準(zhǔn)確的診斷和及時的處理需要我們高度重視[1]。本例患者3年前在外院行左側(cè)TAPP術(shù)，本次手術(shù)前，患者并未告訴筆者團隊當(dāng)時TAPP術(shù)后恢復(fù)情況，如當(dāng)時患者術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫熱痛和血象升高，后行切開負(fù)壓引流，這對于我們的診斷產(chǎn)生了不少偏差。本例患者之前，我科從未收治疝修補術(shù)后補片移位感染病人，再加上文獻對于無張力疝修補術(shù)后補片移位感染的報道非常少，這一點并未引起我們的重視，這也是造成我們誤診的主要原因。所以我們需要仔細(xì)詢問患者的既往手術(shù)史和術(shù)后恢復(fù)情況，再結(jié)合影像學(xué)報告，準(zhǔn)確的診斷，而不是僅僅根據(jù)影像學(xué)報告。

2，雖然本例患者當(dāng)時通過引流和換藥后，切口愈合。但根據(jù)患者出院后自感左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，后期大便性狀的改變，可以確定是補片移位，感染侵蝕腸管的結(jié)果，雖然術(shù)后早期的感染得到控制，但是術(shù)后遲發(fā)的補片感染確難以控制。所以考慮補片感染的患者，建議完整取出植入的補片，僅靠引流換藥，抗生素對癥處理，是永遠(yuǎn)無法徹底治愈，潛在風(fēng)險很大。或者當(dāng)通過充分引流傷口感染得以控制后，做好術(shù)后的隨訪，發(fā)現(xiàn)癥狀及時處理[2]。

3，針對補片移位感染問題，不僅僅要做好術(shù)后的處理，還要貫穿在整個圍手術(shù)期，術(shù)前的預(yù)防和術(shù)中的規(guī)范操作同樣也是非常重要，預(yù)防勝于治療[3]。本例患者補片侵蝕腸管可能腹膜沒有完全關(guān)閉有關(guān)。這些操作說起來簡單，其實需要一名疝外科醫(yī)生進行大量的規(guī)范化操作訓(xùn)練，才能做到精益求精，才能使每次的修補變得可靠，才能避免像本例患者出現(xiàn)的這樣情況。

4，移位感染的補片通過手術(shù)完整取出后，是否存在疝復(fù)發(fā)可能，一直是比較關(guān)注的問題。本例患者隨訪一年左側(cè)腹股溝疝并未復(fù)發(fā)。但是如果取出補片后，局部感染造成膿腔的形成，使局部腹部過于薄弱，不排除疝氣復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，在行無張力腹股溝疝修補術(shù)后，無論是開放還是腹腔鏡修補，補片的感染防控應(yīng)貫穿在整個圍手術(shù)期中。及時發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)，盡量完整取出感染的補片，防止殘留的補片再發(fā)感染。同時需要外科醫(yī)生進行疝外科規(guī)范化培訓(xùn)，避免手術(shù)操作問題引起的補片移位感染，給患者的身體和財力造成損失。

參考文獻

[1]朱共元，楊四清，寧海文，徐建國. TAPP術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析. 中國臨床新醫(yī)學(xué). 2019. 12（01）：57-59.

[2]代文虎，傅麒寧，曾秋，趙渝. 腹股溝疝無張力修補術(shù)后遲發(fā)性深部感染的外科治療. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）. 2015. 9（02）：20-22.

[3]金杰波，江志鵬，陳雙. 腹股溝疝修補術(shù)后補片相關(guān)感染的處理. 腹部外科. 2019. 32（01）：50-53.

作者單位：

1，215000，江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

2，215000，江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院五官科

3，215000 ，江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

通訊作者，E-mail：陳少驥，csjcsj@163.com