一例SVCS合并血栓病例的治療分析

鄧杰 潘欣 高杰

摘要：上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）是由上腔靜脈血液回流到右心房的血液部分或完全受阻而產生的癥狀。90%以上的SVCS由惡性腫瘤引起，肺癌占70%以上。臨床表現為呼吸困難、面頸部水腫、上軀干及上肢水腫、胸痛、咳嗽、頸靜脈怒張、胸部靜脈擴張、聲嘶、頭暈、復視、意識障礙等，屬腫瘤急癥，可能危及生命;研究示惡性腫瘤靜脈血栓栓塞（VTE）的發病率為4%-20%[1]。肺癌合并VTE增加治療難度，降低患者生活質量，影響預后。本文就1例由非小細胞肺癌引起SVCS合并VTE患者治療后緩解的病例進行分析，對SVCS的治療及血栓發生機制和治療進行探討。

【中圖分類號】R73 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-035-01

1.病史簡介

患者男，59歲，2020年5月出現咳嗽、咳痰、咯血、偶頭痛。6月出現憋氣，頸面部發脹，伴胸悶氣短。7月胸部CT示右肺門占位性病變，縱隔、右鎖骨上窩淋巴結腫大，未治療。8月19日超聲引導下右側鎖骨上窩低回聲病灶穿刺活檢示：低分化癌浸潤，支持鱗狀細胞癌。于8-9月行2周期TC方案治療?；熀蟊餁?、顏面部發脹癥狀緩解。本次以右肺鱗癌（cTxN3M0 ⅢB期），SVCS入院。

2.治療經過

患者入院伴SVCS，療效評價PD。10月6日改為二線GC方案治療。后患者SVCS迫癥狀較重，放療科會診考慮行放療;10月12日超聲示：雙側頸內靜脈及右側鎖骨下靜脈異常所見，考慮血栓形成。后給予低分子肝素及對癥支持治療，患者癥狀好轉，擇期放療。

3臨床治療分析討論

3.1 SVCS的治療

對于SVCS，有支持治療、放療、化療及上腔靜脈置換或旁路手術[2]等治療手段。應根據SVCS的病因綜合治療，不僅要緩解癥狀，應盡可能治療原發病。放射治療是最有效、最常用的局部治療手段之一，可和支持治療同時進行;化療需根據臨床診斷及病理類型決定。對化療敏感的惡性腫瘤效果出現較快;對良性腫瘤或對放化療不敏感的可采取手術，手術目的是重建回心血流。但SVCS經手術治療的死亡率及并發癥發生率高;支持治療患者應頭抬高，吸氧，限制液體攝入，避免經上肢、頸外及鎖骨下靜脈輸液[3]，使用利尿劑、皮質激素、鎮痛鎮靜劑等。

該患者此次SVCS癥狀加重，考慮與腫瘤進展有關。入院后更改治療方案，期間利尿，使用地塞米松，嚴格控制輸液量后好轉，擇期放療。

3.2血栓

3.2.1 血栓出現原因分析

VTE是惡性腫瘤患者主要并發癥之一，由于腫瘤類型及其他危險因素的差異，發病率為4%-20%[1]。

惡性腫瘤患者易發生VTE的機制可能為：血液成分異常。腫瘤患者高凝狀態;血液流變學改變。腫瘤壓迫血管使管腔狹窄，產生渦流，血液黏稠度增高;靜脈血管壁異常。腫瘤浸潤或直接侵犯血管腔破壞血管內皮表層抗血栓能力;血管機械性損傷如有創操作，PICC置管;抗腫瘤藥物造成內皮細胞損傷;病毒或細菌感染促進血栓發生;其他相關因素，如手術、長期臥床、伴合并癥等，均使VTE發病率增高[4]。該患者該次入院D-D、FIB升高，置有PICC管，合并SVCS，均是血栓的高危因素，后超聲示靜脈血栓形成。

3.2.2血栓治療

惡性腫瘤并發靜脈血栓的治療原則與非腫瘤患者相似，以溶栓、抗凝、外科手術等綜合治療為主。但腫瘤患者治療較困難，其抗凝治療靜脈血栓復發和抗凝藥物誘導出血發生率高于非腫瘤患者[5]。

2019年中國臨床腫瘤學會與血栓專業委員會頒布《腫瘤相關靜脈血栓栓塞的預防與治療指南》，明確在診斷為VTE后，無抗凝禁忌證情況下應立即抗凝治療?？捎盟幬锇c外抗凝劑，普通肝素、低分子肝素 、磺達肝癸鈉，華法林及口服直接Xa因子抑制劑。腫瘤DVT患者應接受3-6月以上抗凝治療，而合并PE患者應接受6-12月以上治療。對有活動性腫瘤或持續危險因素患者，應考慮無限期抗凝。該患者入院起用磺達肝癸鈉2.5mg，qd預防，明確血栓后更改為7.5mg，qd治療，符合指南推薦。

4.小結

SVCS是肺癌常見并發癥之一，為腫瘤急癥，嚴重時危及生命，應根據患者病因合理應用治療手段，緩解癥狀，目的是盡可能治療原發腫瘤;惡性腫瘤患者具有并發靜脈血栓的高風險，治療復雜，療效差，應積極采取預防措施、早發現、早診斷、早治療。

參考文獻

[1]Zhang YH，Yang YH，Chen WH，et al.Prevalence and associations of VTE in patients with newly diagnosed lung cancer[J].Chest，2014，146（3）：650-658.

[2]魏立明，賈雍.癌性上腔靜脈綜合征的診斷與治療[J].臨床軍醫雜志，2007，35（ 1）：25-26.

[3]王紅紅，殷實，田恬.1例肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征患者行下肢PICC置管后發生靜脈血栓栓塞的護理[J].中西醫結合護理理，2019，5（8）：192-193.

[4]王延風，劉斌亮，于雷，等.肺癌合并靜脈血栓栓塞癥患者的危險因素及預后分析[J].中國臨床醫生雜志，2020，48（5）：546-549.

[5]Prandoni P，Lensing AW，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.