復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用單通道與雙通道經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行治療的效果與并發(fā)癥探討*

范宇進(jìn) 楊堅(jiān)強(qiáng)

【摘要】 目的：探討復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用單通道與雙通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）進(jìn)行治療的效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：選擇2016年1月-2020年1月在筆者所在醫(yī)院治療的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者開展本次研究，隨機(jī)分為參照組和試驗(yàn)組，每組30例，參照組給予單通道PCNL進(jìn)行治療，試驗(yàn)組給予雙通道PCNL進(jìn)行治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：兩組都順利完成PCNL手術(shù)，試驗(yàn)組的結(jié)石清除率顯著高于參照組，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：復(fù)雜性腎結(jié)石采取單通道PCNL治療時(shí)，其結(jié)石清除率低于雙通道PCNL，通常還需要進(jìn)行二期取石手術(shù)，而采取雙通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石清除率高，但引發(fā)并發(fā)癥少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 復(fù)雜性腎結(jié)石 單通道 雙通道

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.043 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-0-03

The Effect and Complications of Single-channel and Double-channel Percutaneous Nephroscopy in the Treatment of Complicated Kidney Stones/FAN Yujin， YANG Jianqiang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -112

[Abstract] Objective： To investigate the effect and complications of single-channel and double-channel percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） in the treatment of complex renal calculi. Method： From January 2016 to January 2020， 60 patients with complex renal calculi were selected and randomly divided into the reference group and the experimental group， 30 cases in each group. The reference group was given single-channel PCNL treatment， the experimental group was given double-channel PCNL treatment， and the treatment effect of the two groups was compared. Result： The two groups were successfully completed PCNL operation， the stone clearance rate of the experimental group was significantly higher than that of the reference group， the incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the reference group， the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the operation time， hospital stay， nephrostomy tube removal time between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The stone clearance rate of single-channel PCNL treatment is lower than that of double-channel PCNL， and secondary lithotomy is usually needed. However， doubli-channel PCNL treatment of complex renal calculi has high stone clearance rate， but less complications， which is worthy of promotion.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy Complex kidney stones Single-channel Double-channel

First-authors address： Xingning Peoples Hospital， Xingning 514500， China

腎是形成結(jié)石的主要部位，人體泌尿系結(jié)石的形成大多數(shù)原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石的形成幾乎都是來(lái)源于腎臟，另因腎結(jié)石會(huì)直接對(duì)腎臟造成損傷，因此，想要保存腎功能，以及改善腎功能，盡早診治腎結(jié)石十分重要[1]。目前，腎結(jié)石治療手段主要為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），該手術(shù)方式安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，得到醫(yī)患的認(rèn)可[2-3]。而本文主要探討復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用單通道與雙通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）進(jìn)行治療的效果，以期為臨床選擇復(fù)雜性腎結(jié)石的最佳治療方式提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2020年1月在筆者所在醫(yī)院治療的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者開展本次研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前均通過(guò)B超檢查、CT檢查、泌尿系腹部X線平片及前脈尿路造影等手段確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血、凝血障礙、腎旋轉(zhuǎn)不良、嚴(yán)重肥胖、脊柱存在顯著側(cè)凸或后凸。隨機(jī)分組分為參照組和試驗(yàn)組，每組30例。參照組：男25例，女5例;年齡43～67歲，平均（48.3±4.6）歲;腎結(jié)石部位：左腎16例，右腎10例，雙腎4例;結(jié)石直徑3.5～5.5 cm，平均（4.5±0.8）cm。試驗(yàn)組：男23例，女7例;年齡44～68歲，平均（48.5±4.4）歲;腎結(jié)石部位：左腎15例，右腎11例，雙腎4例;結(jié)石直徑3.6～5.3 cm，平均（4.4±0.7）cm。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已經(jīng)取得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。本組入選患者均了解此次研究目的并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 參照組 采取單通道PCNL手術(shù)方式，患者采用截石位，麻醉方式為硬膜外麻醉，留置輸尿管，麻醉生效后，患者俯臥于床，墊高其腹部，根據(jù)結(jié)石、腎盂及腎盞等具體情況選擇其手術(shù)的穿刺部位。之后，于超聲的引導(dǎo)下，于腎臟外側(cè)緣偏后地方慢慢進(jìn)入到腎實(shí)質(zhì)，沿腎盞軸線方向慢慢進(jìn)入腎盞，對(duì)穿刺點(diǎn)及穿刺方向進(jìn)行確定，在穿刺位置的皮膚上做一切口。確定穿刺針進(jìn)入了腎被膜之后，需再刺進(jìn)2 cm左右，可刺進(jìn)到腎盞，拔針芯能見到尿液溢出，再將斑馬導(dǎo)絲插入腎盞、腎盂及輸尿管中，后采用擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲慢慢地將所需管徑進(jìn)行擴(kuò)張，記得擴(kuò)張器方向應(yīng)和穿刺針進(jìn)入方向保持一致。采取氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石操作，采取異物鉗夾出大碎石，小碎石則由其隨著沖洗液流出。若結(jié)石不能一次性取凈，應(yīng)當(dāng)在首次手術(shù)后的5 d再開展二期取石術(shù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 采取雙通道PCNL手術(shù)方式，該組患者的麻醉方式、體位方式同上，建立手術(shù)第一通道方式也同上，于超聲引導(dǎo)下建立第二取石通道，確定存在結(jié)石的腎盞處入針，如果建立第一通道時(shí)，進(jìn)入輸尿管鏡已經(jīng)檢測(cè)到第二通道進(jìn)針位置及進(jìn)針深度最佳，其他步驟同建立第一通道相同。妥善建立兩條取石通道后，開始取石，盡可能將結(jié)石一次性取完。

所有患者在完成取石后，均需要置腎造瘺管3～8 d，置入雙J管4～6周。術(shù)后患者一定要臥床1～2 d，術(shù)后3～4 d要進(jìn)行腹部平片復(fù)查，看是否有結(jié)石殘留，是否需要開展二期取石術(shù)。手術(shù)后的1個(gè)月需要進(jìn)行隨訪，觀察是否存在結(jié)石，或者結(jié)石碎片是否小于3 mm，若無(wú)上述情況，則認(rèn)為結(jié)石被取凈。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 20.0軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組的術(shù)中出血量顯著少于參照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組都順利完成PCNL手術(shù)，試驗(yàn)組的結(jié)石清除率為93.3%（28/30），顯著高于參照組的80.0%（24/30），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.397，P<0.05）;試驗(yàn)組中，1例尿漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，參照組中，1例大出血，2例尿漏，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.147，P<0.05）。

3 討論

復(fù)雜性結(jié)石是一種泌尿外科常見疾病，該病治療難點(diǎn)主要在于很難一次性取出，手術(shù)過(guò)程中很容易造成出血，特別是結(jié)石伴有感染的，實(shí)施手術(shù)取石更加容易出血[4]。既往臨床一般采用腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)或者開放性腎盂切開取石術(shù)治療，但實(shí)踐證明，這兩種術(shù)式均具有很大的創(chuàng)傷性，難以被患者接受[5-6]。后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL、輸尿管軟鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等逐漸取代了既往傳統(tǒng)的手術(shù)方式，但輸尿管軟鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)經(jīng)臨床實(shí)踐證明，其在治療巨大的鑄型結(jié)石時(shí)效果并不顯著，如果多次開展輸尿管軟鏡取石術(shù)，將可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎萎縮，嚴(yán)重?fù)p害腎功能[7-8]。

相關(guān)研究表明，隨著不斷發(fā)展、改進(jìn)的泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，以及多種類型的泌尿外科腔鏡設(shè)備不斷發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL用于治療巨大結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石及鑄型結(jié)石具有顯著優(yōu)勢(shì)，而目前對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL是最主要的治療方法，相較于微通道PCNL，標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL能更快速地進(jìn)行碎石、取石，有效提高清石率，降低患者的腎盂壓力，避免發(fā)生多種不良并發(fā)癥，降低術(shù)中、術(shù)后感染發(fā)生率[9]。標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL的手術(shù)關(guān)鍵主要是選擇正確的腎盂工作通道，如果選擇穿刺目標(biāo)不佳，很容易導(dǎo)致腎鏡在操作過(guò)程中發(fā)生大幅度的移動(dòng)，易導(dǎo)致腎盂出現(xiàn)撕裂出血情況。相關(guān)研究顯示，手術(shù)過(guò)程中出血量多少，與穿刺部位、方向，器械影響，過(guò)度撥撬，扭轉(zhuǎn)工作鞘影響腎實(shí)質(zhì)等相關(guān)[10]。楊青彥等[11]研究顯示，PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石，采用多通道能夠有效減少出血量，避免單通道因過(guò)度撥撬、扭轉(zhuǎn)工作鞘導(dǎo)致的損傷，減少出血量，本研究中，雙通單患者的出血量顯著少于單通道，與該研究結(jié)果相一致。另本文研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組的結(jié)石清除成功率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于參照組（P<0.05）。表明了雙通道PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石效果確切。黃鳳[12]研究也顯示，單通道PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石的結(jié)石清除率顯著低于雙通PCNL，與本研究一致。

綜上所述，雙通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石較單通道PCNL具有一定的優(yōu)越性，臨床在選擇雙通道PCNL治療復(fù)雜性結(jié)石時(shí)注意正確的選擇與建立手術(shù)通道位置。

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（收稿日期：2020-05-27） （本文編輯：何玉勤）