慢性腎功能不全合并腦出血預后相關因素分析

戴利強 古晉亮 黃進興

【摘要】 目的：探討慢性腎功能不全合并腦出血的預后相關因素。方法：回顧性分析筆者所在醫院2014-2019年診斷為慢性腎功能不全合并腦出血38例患者，統計預后良好組和預后不良組發病到入院時間、年齡、入院時肌酐值、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、入院時出血量、是否手術、入院時GCS評分、出院時GOS評分指標。結果：預后良好組和預后不良組入院時肌酐值、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、是否手術比較，差異無統計學意義（P>0.05）。預后良好組的出血量少于預后不良組（P<0.05），預后良好組GCS評分大于預后不良組（P<0.05）。平均出血量、GCS評分這兩個因素的多因素非條件Logistic回歸分析差異有統計學意義（P<0.05）。結論：影響慢性腎功能不全合并腦出血的預后因素主要為入院時出血量、GCS評分。

【關鍵詞】 慢性腎功能不全 腦出血 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-00-03

Analysis of Prognostic Factors of Chronic Renal Insufficiency with Cerebral Hemorrhage/DAI Liqiang， GU Jinliang， HUANG Jinxing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -38

[Abstract] Objective： To explore the prognostic factors of chronic renal insufficiency with cerebral hemorrhage. Method： A total of 38 patients with chronic renal insufficiency and cerebral hemorrhage who diagnosed in our hospital from 2014 to 2019 were analyzed retrospectively. The time from onset to admission， age， creatinine value at admission， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin， amount of bleeding at admission， operation or not， GCS score at admission and GOS score at discharge in the group with good prognosis and the group with poor prognosis were counted. Result： There was no significant difference in creatinine， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin and operation between the patients in the group with good prognosis and the group with poor prognosis （P>0.05）. The amount of bleeding in the group with good prognosis was less than that in the group with poor prognosis （P<0.05）， and the GCS score in the group with good prognosis was higher than that in the group with poor prognosis （P<0.05）. The multivariate non-conditional Logistic regression analysis of the two factors of average blood loss and GCS score were significantly different （P<0.05）. Conclusion： The main prognostic factors of chronic renal insufficiency combined with cerebral hemorrhage are the amount of bleeding on admission and GCS score.

[Key words] Chronic renal insufficiency Cerebral hemorrhage Prognosis

First-authors address： Peoples Hospital of Meizhou， Meizhou 514031， China

腦血管疾病占據我國居民死亡原因首位，具有高發病率、高致殘率、高死亡率（149/10萬人）的特點;平均死亡年齡58歲，已經成為我國衛生和經濟的沉重負擔。主要危險因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥等。腎臟病是繼發性高血壓的常見原因，高血壓是慢性腎功能不全常見臨床表現。慢性腎功能不全已是臨床常見病和多發病，中醫又稱為“腎風”“腎癆”[1]。由于我國醫療及居民水平地提高，慢性腎功能不全患者逐年增多，慢性腎功能不全合并腦出血的患者亦不少見，且治療困難，預后差，臨床上研究相對較少。本研究收集筆者所在醫院2014-2019年慢性腎功能不全合并腦出血的病例，分析臨床特點，了解其預后相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014-2019年筆者所在醫院收治的慢性腎功能不全合并腦出血的病例資料。入選標準，（1）符合文獻[2]中國腦出血診治指南（2014）中腦出血的診斷標準;（2）符合慢性腎功能不全診斷標準，參照美國腎臟病基金會2002編寫診斷標準。排除標準：（1）慢性腎功能不全已行腎移植手術;（2）非腦血管事件;（3）嚴重感染，罹患惡性腫瘤;（4）凝血功能檢測異常。收集患者一共38例，其中女10例，男28例，預后良好組為22例，預后不良組為16例。基底節出血20例，丘腦出血6例，破入腦室5例。手術患者7例，其中微創引流2例，血腫清除5例。

1.2 方法

統計所有入選患者，包括急診、門診、轉科等患者，患者就診時或者并發腦出血時均行血細胞分析、凝血功能、腎功能及電解質檢查，均行頭顱CT或者MRI確診為腦出血。所有入院患者治療均符合診療常規，入院行Glasgow coma scale（GCS）評分，出院后行Glasgow Outcome Scale（GOS）評分。有血液透析指征的采用無肝素血液透析。有手術指征的患者取得家屬同意后行血腫清除術、微創引流術等。

1.3 觀察指標及評價標準

統計患者發病到入院時間、年齡、入院時肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、入院時出血量、入院時GCS評分、出院時GOS評分。根據多田公式法統計腦出血的量，根據GOS評分分組，1～3分為預后不良組，4～5分為預后良好組。

1.4 儀器和設備

德國西門子X射線計算機體層攝影設備，GE公司Optima MR 360醫用磁共振成像設備。筆者所在醫院生化分析儀、血細胞分析，參考范圍：血鉀3.50～5.20 mmol/L，血鈉136～145 mmol/L，

尿素氮2.90～8.20 mmol/L，肌酐53.0～97 μmol/L，血紅蛋白115～150 g/L。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。影響因素采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 慢性腎功能不全合并腦出血預后影響因素單因素分析

兩組從起病到入院時間、入院時肌酐值、尿素氮值、入院時血鉀、入院時血鈉水平、血紅蛋白水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。預后良好組年齡低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）;預后良好組的出血量少于預后不良組（P<0.05），預后良好組GCS評分大于預后不良組（P<0.05），見表1。兩組是否手術比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 慢性腎功能不全合并腦出血預后的多因素分析

將具有統計學意義的年齡、平均出血量、GCS評分納入多因素非條件Logistic回歸分析，結果發現，除年齡這個因素之外，其他兩個因素差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

卒中是維持性血透患者主要的死亡和致殘原因。由于常年的疾病負擔，若并發腦出血，容易使患者及家屬產生比普通腦出血更嚴重的心理壓力。但是通過本研究發現，兩組預后不同腦出血的患者，肌酐與尿素氮未見明顯差異，所以有可能表明，入院時肌酐及尿素氮的高低并不能影響腦出血患者的預后，可能與無肝素血液透析有關。研究表明，無肝素血液透析，對于降低肌酐及尿素氮效果顯著，無絕對透析禁忌證，可控制血壓，減輕水腫，避免繼續出血[3]。但是腦出血治療過程中肌酐及尿素氮的變化能不能影響患者預后有待進一步研究。

慢性腎功能不全很容易導致電解質代謝紊亂，在腦出血治療中，血鉀、血鈉水平多受到臨床醫生的重視。有研究表明，血鈉、血鉀均可作為腦出血病情輕重及預后的判斷指標之一[4]。另一研究證明： 血鈉的高低與卒中類型、病情的輕重及預后有關，低血鉀與卒中類型無關外，血鉀的異常與病情的輕重及預后有關[5]。本研究統計兩組的血鉀、血鈉水平，差異無統計學意義（P>0.05）。但是本研究只觀察了入院時的血鉀、血鈉，且大部分為正常范圍內，所以尚不能完全表明血鉀、血鈉與腦出血預后無關。

研究發現，年齡≥60歲、腦出血≥30 ml、入院時GCS評分≤12分、HGB<30 g/L是血液透析合并腦出血預后不良的獨立危險因素[6]。一項日本的多中心大型前瞻性隊列研究（Q-隊列研究）表明在血透患者中，低HGB水平與出血性卒中的高風險有關，4年出血性卒中發病率隨著HGB水平降低而顯著升高[7]。另有研究指出，腦出血患者入院時HGB水平不能反映其疾病的嚴重程度，次日清晨HGB水平與其嚴重程度密切相關[8]。本研究兩組的血紅蛋白水平差異無統計學意義（P>0.05），可能表明入院時血紅蛋白量與預后關系不大，但是血紅蛋白的高低往往是臨床醫生手術選擇的重要參考指標。

指南指出，對于大多數幕上自發性腦出血患者而言，手術的有效性尚不明確[9]。開顱手術和微創引流術療效差別不大，對于病情較重者，開顱手術優于微創引流術[10]。但是，高血壓性腦出血軟通道微創穿刺與傳統開顱血腫清除術的療效對比研究發現，微創組3個月隨訪生存質量明顯高于開顱組[11]。筆者醫院對于慢性腎功能不全合并腦出血患者，采用血腫清除聯合或者不聯合去骨瓣減壓、微創引流等手術方式，發現手術并不能改變患者的預后，但可能降低患者的住院死亡率。

高血壓腦出血常見出血部位為基底節區，小量出血者最多，而死亡率較低;隨著出血量增多，死亡率也明顯增高;血腫越大，預后越差;出血部位不同，則預后不同，靠近中線者預后較差。徐思遠等[12]研究提示GCS評分降低是促進腦出血患者72 h內死亡的重要因素。GCS評分與出血量呈相關性，本研究亦證明，出血量、GCS評分同樣是影響慢性腎功能不全合并腦出血患者預后的重要因素。

綜上所述，慢性腎功能不全合并腦出血的預后與腦出血量、入院GCS評分有關。與入院時血肌酐值、尿素氮、血紅蛋白水平未見明顯相關性，但是住院過程中這些指標的變化有可能與預后呈相關性。若入院時血鈉、血鉀水平在正常范圍，其高低不影響預后。血腫清除聯合或者不聯合去骨瓣減壓、微創引流等手術不能改變患者的預后，臨床醫師應充分告知患者家屬獲益再決定是否手術治療。

參考文獻

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（收稿日期：2020-06-21） （本文編輯：何玉勤）