指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復在伴有皮膚缺損的斷指再植手術中的應用效果比較

周錦明　于鶴　關盛溢

[摘要] 目的 探討指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復在伴有皮膚缺損的斷指再植手術中的應用效果，為臨床治療提供依據。方法 選擇我院2016年6月～2019年4月收治的72例伴有皮膚缺損的斷指再植患者作為研究對象，所有患者均行皮瓣修復手術治療，根據皮瓣選擇的不同將患者分為靜脈皮瓣修復治療組（對照組）和指側方皮瓣修復治療組（觀察組），各36例，觀察兩組患者的手術優良率、術后并發癥情況，并根據Tamai功能評分標準對術后手外觀及功能進行評價，手術后對兩組患者進行隨訪。 結果 觀察組和對照組手術效果優良率分別為94.4%和91.7%，組間差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后皮瓣彈性變差及顏色加深的發生率分別為2.8%和5.6%，明顯低于對照組患者的19.4%和25.0%，組間差異有統計學意義（P<0.05）;根據Tamai功能評分標準，觀察組患者術后主觀感覺及外觀評分分別為（16.29±2.26）分和（18.25±2.13）分，高于對照組患者的（14.22±1.69）分和（16.80±2.52）分，組間差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復應用于伴有皮膚缺損的斷指再植手術均能取得較好的療效，但指側方皮瓣在術后感覺、外觀改善及降低并發癥發生率方面優于靜脈皮瓣，臨床可根據實際情況選擇合理的皮瓣修復方式。

[關鍵詞] 斷指再植;皮膚缺損;靜脈皮瓣;指側方皮瓣

[中圖分類號] R622.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0063-03

Comparison of the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects

ZHOU Jinming? ?YU He? ?GUAN Shengyi

Department of Hand and Foot Surgery， Dalian Second People's Hospital， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Objective To explore the application effect between laterodiatal flap repair and venous flap repair in the severed finger replantation with skin defects so as to provide basis for clinical treatment. Methods 72 patients suffered from severed finger with skin defects admitted to and treated in our hospital for severed finger replantation from June 2016 to April 2019 were selected as the subjects of research. All the patients were treated with skin flap repair surgeries. According to the different choices of flaps， the patients were divided into the venous flap repair treatment group （the control group） and the laterodiatal flap repair treatment group（the observation group）， with 36 patients in each group. The excellence rate of surgery and the postoperative complications of the two groups were observed， and the postoperative appearance and functions of the hand were evaluated according to Tamai function score criteria. After surgery， the two groups were followed up. Results The excellence rate of surgical effect on the patients of the observation group and the control group was 94.4% and 91.7% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of elasticity deterioration and color deepening of skin flap of the patients in the observation group after operation was 2.8% and 5.6% respectively， significantly lower than the 19.4% and 25.0% of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P< 0.05）. According to Tamai function score criteria， the subjective sensation and appearance scores of the patients in the observation group after operation were （16.29±2.26） points and （18.25±2.13） points respectively， which were higher than the（14.22±1.69） points and（16.80±2.52） points of the patients in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Both the laterodiatal flap repair and venous flap repair can achieve good curative results in the severed finger replantation with skin defects， but the laterodiatal flap repair is superior to the venous flap repair in the patients' postoperative sensation， the improvement of appearance and the reduction of the incidence of complications. In clinical practices， a reasonable method of flap repair can be selected according to the actual situation.

[Key words] Severed finger replantation; Skin defects; Venous flap; Laterodiatal flap

手指離斷是臨床常見的一種手外傷，近年來隨著斷指在植技術的不斷發展，斷指再植手術的再植成活率得到了顯著提高，并逐漸在臨床廣泛開展[1]。但對于伴皮膚軟組織缺損的斷指再植手術仍存在困難，特別是斷指或受傷指體末梢循環欠佳，經血管修復后血運不穩定，術后容易發生壞死[2]。隨著顯微外科技術的不斷發展，再植手術的適應證不斷擴大，皮瓣修復技術在合并皮膚軟缺損的斷指再植中得到了廣泛應用，從而實現了保存手功能及手外觀的效果[3-4]。不同皮瓣修復斷指再植手術的效果可能存在差異，因此臨床如何有效選擇皮瓣是修復手術治療的關鍵[5]。本研究將結合實際比較指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復在伴有皮膚缺損的斷指再植手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年6月～2019年4月間收治的72例伴有皮膚缺損的斷指再植患者，所有患者均有斷指再植手術指征，排除存在骨組織缺損、凝血功能障礙及合并免疫系統疾病者。所有患者均簽署治療知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。根據手術方式不同將患者分為靜脈皮瓣修復治療組（對照組）和指側方皮瓣修復治療組（觀察組），每組各36例。觀察組中，男22例，女14例，年齡18～68歲，平均（38.3±3.6）歲，受傷原因：電鋸、刀致傷21例，壓扎傷10例，熱壓傷5例;對照組中，男20例，女16例，年齡21～69歲，平均（38.8±3.1）歲，受傷原因：電鋸、刀致傷18例，壓扎傷11例，熱壓傷7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 指側方皮瓣修復? 觀察組患者實施指側方皮瓣修復手術，術前對斷指情況進行全面評估，然后徹底清除壞死組織及皮膚，對斷指進行固定，同時修復屈伸肌、指固有神經、動脈及相應靜脈。選用鄰指指動脈島狀皮瓣修復時應先進行皮瓣設計，對患者手指類型、缺損部位及缺損創面近端皮緣與皮瓣轉移軸點走行距離進行全面考慮，然后確定供指及皮瓣供區及皮瓣的形狀和大小。切取皮瓣時可根據受損面積大小進行選擇，通常以>受損面積周邊1.0 mm為宜。

1.2.2 靜脈皮瓣修復? 對照組患者實施靜脈皮瓣修復手術，常規清創、固定、修復等手術步驟同觀察組。在設計皮瓣時綜合考慮手指類型、受損區域面積以及缺損部位情況，皮瓣的面積應超出創面遠端，皮瓣單片面積<2.0 cm×4.0 cm為宜，同時合理控制靜脈皮瓣面積。修復過程中由于靜脈皮瓣滲血較多，因此可在受損創面放置引流條，皮瓣獲取時應注意保護皮瓣間組織和血管，以免造成損傷。同時確保皮瓣血管超出皮瓣邊緣0.5 cm，為皮瓣血管與斷指血管吻合提供有利條件。術畢對供區進行拉攏縫合。術后對患者進行12個月的隨訪。

1.3 評價標準

1.3.1 療效評價標準? 患者術后皮瓣完全存活，創面基本恢復正常，手指活動功能恢復正常為優;患者術后皮瓣存活且創面基本恢復，患側手指主動活動度高于健側的75%為良;患者術后皮瓣未存活，創面恢復不良，患側手指主動活動度小于健側的50%為差[6]。

1.3.2 手功能及外形評價標準? 同時采用Tamai功能評分標準對患手功能及外形進行綜合評價[7]，評價內容包括關節自主活動度（20分）、日常生活活動（20分）、主觀感覺（20分）、血液循環（10分）、外觀（20分）及恢復工作情況（10分），總分100分，各項評分越高說明恢復越好。

1.3.3 并發癥? 記錄患者隨訪期內并發癥發生情況，包括皮瓣壞死、動脈危象、皮瓣彈性變差、顏色加深。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對數據資料進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用率（%）表示，組間比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較

觀察組患者手術效果優良率略高于對照組患者，但組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥情況比較

觀察組患者術后皮瓣彈性變差及顏色加深的發生率明顯低于對照組患者，組間差異有統計學意義（P<0.05），但術后皮瓣壞死及動脈危象的發生率組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后Tamai功能評分比較

觀察組患者術后主觀感覺及外觀評分高于對照組患者，組間差異有統計學意義（P<0.05），其余項目評分組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著我國社會經濟的發展，手指離斷的發生率也在逐年升高，在手指離斷后會伴有血管缺損、大面積的軟組織缺損，患者若未能得到及時有效的治療，可能會對患者的手部功能及外觀造成嚴重不良影響[8]。以往臨床治療手指離斷主要采用直接截指以保證皮膚覆蓋，但效果并不理想，術后會嚴重影響手外觀及功能。隨著手外科顯微技術的不斷發展，斷指再植術成為目前臨床常用的治療手指離斷的有效手段，斷指再植術大大提高了治療效果。

伴有皮膚缺損的斷指再植手術一直是臨床一大難題，如何確保手術后皮瓣的存活，最大限度恢復手部功能及外觀一直是臨床研究的重點。顯微外科技術的不斷發展為斷指再植手術提供了廣闊的前景，修復方法不斷涌現，如血管移植后帶蒂皮瓣修復、足趾皮瓣游離移植等[9]。選擇合理的皮瓣進行斷指再植對于確保手外觀及功能，促進恢復至關重要。臨床應根據缺損組織部位、范圍及相應功能選用合適的修復皮瓣。目前臨床在斷指再植術中常用的皮瓣修復方法主要包括指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復，本研究結果表明，兩種皮瓣修復方式均能取得較好的臨床療效，但指側方皮瓣在術后感覺、外觀改善以及降低并發癥發生率方面優于靜脈皮瓣，這與相關臨床研究[10-11]結果一致。

靜脈皮瓣具有靜脈網豐富、皮瓣質地薄、靜脈表淺多樣及設計簡便等特點，重建斷指血運的同時可對皮膚缺損進行一期修復[12]，此外血管選擇性較大，可同時用于橋接動脈和靜脈回流重建。但靜脈皮瓣存在低灌注、低壓及低氧等缺陷，成活面積會受到限制，因此術后成活率低，存活皮瓣比較薄弱，可能發生質地較硬、色素沉著或顏色較深等并發癥[13]。指側方皮瓣可切取面積選擇范圍較大，對于大部分皮膚軟組織缺損型再植患者的創面修復均可獲得滿意的效果[14]，其內部可攜帶指神經的背側支，能夠與指體中神經缺損進行橋接，對促進皮瓣存活及改善指體神經功能具有重要意義[15]。此外，鄰指指動脈皮瓣材質與受區材質非常相似，術后患者能夠獲得較好的美觀效果。但由于手指皮膚較為堅硬，因此采用指側方皮瓣對面積較大的缺損部位進行修復的效果并不理想。由于選擇指側方島狀皮瓣需要犧牲一條指固有動脈，因此術后可能會對供指的功能產生一定的影響。臨床研究認為，對于較大缺損及合并多處損傷的斷指再植手術患者，在手術過程中應與其他皮瓣聯合修復，指側方島狀皮瓣皮瓣不適用于≤2指皮膚軟組織缺損斷指再植。

綜上所述，指側方皮瓣和靜脈皮瓣修復在伴有皮膚缺損的斷指再植手術中均具有較好的應用效果，臨床可根據實際情況選擇合理的皮瓣修復方式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-05-24）