多肝段聯合切除聯合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石患者的效果

黎笑歡

萍鄉市第二人民醫院 (江西萍鄉 337000)

肝內膽管結石作為膽管結石的常見類型，主要臨床表現為上腹部疼痛、肝區叩擊痛及壓痛等癥狀，易引起膽管梗阻，繼發膽管狹窄、局部感染，導致結石無法自行排出，并發嚴重并發癥，病情多遷延不愈，甚至引起患者死亡[1]。目前，臨床治療肝內膽管結石患者以手術治療為主，但針對復雜肝內膽管結石，開展單獨多肝段切除術治療無法一次性徹底清除結石，多需再次手術治療，嚴重影響預后[2]。膽道鏡取石術可經膽道鏡擴張狹窄膽管，疏通膽道，將結石徹底清除，預防或減少結石殘留，降低結石復發風險，改善預后[3-4]。本研究旨在探討多肝段聯合切除聯合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2019年2月萍鄉市第二人民醫院收治的91例復雜肝內膽管結石患者的臨床資料，依據手術方式的不同分為試驗組(47例)和對照組(44例)。試驗組男25例，女22例；年齡32～73歲，平均(55.78±5.09)歲；病程3～15年，平均(6.24±2.51)年。對照組男24例，女20例；年齡30～72歲，平均(55.83±5.16)歲；病程3～16年，平均(6.47±2.35)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經臨床檢查確診為復雜肝內膽管結石；患者均知情并同意參與本研究。排除標準：伴嚴重心功能不全、腎功能障礙及惡性腫瘤的患者；伴凝血功能障礙、嚴重高血壓、傳染性疾病、精神疾病的患者；存在藥物過敏史、藥物成癮史的患者。

1.2 方法

對照組采用多肝段聯合切除術治療：術前觀察膽管狹窄位置，明確發病原因，11例切除中右半肝，17例切除右后葉，16例切除右后葉+肝左外葉；并進行膽囊切除術，于術中置入膽道鏡探查，若發現結石需于取出結石后常規放置T管，利于術后檢查。

試驗組采用多肝段聯合切除聯合術中膽道鏡取石術治療：術前探查膽管狹窄位置，明確結石部位，參照不同部位實施相應的手術治療，13例行多肝段聯合切除+肝總管或膽總管切開探查+術中膽道鏡取石術治療，21例行多肝段聯合切除+膽總管切開探查+術中膽道鏡取石術治療，13例行多肝段聯合切除+膽管空腸Roux-Y吻合術治療；并進行膽囊切除術治療，于術中置入膽道鏡探查，若發現結石需將結石取凈，并置入T管。

術后協助患者取端坐位，使膈肌處于低水平處，開展中心吸氧治療；通過彩超檢查了解胸腔積液量，行胸腔閉式引流，注意預防引流管擠壓及扭曲。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組的治療效果，療效判定：顯效，治療后，癥狀基本消失，生活恢復正常；好轉，治療后，未見嚴重臨床癥狀，存在上腹部不適、嘔吐及發熱等癥狀，對患者正常生活無明顯影響；無效，治療后，癥狀無改變或頻發、加重，干擾患者的正常生活；治療有效率=(顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。(2)記錄兩組的手術時間、術中出血量及住院時間。(3)統計兩組膽瘺、肝衰竭、胸腔積液、腹腔積液及感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組圍手術期指標比較

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

肝內膽管結石患者多伴黃疸、腹脹及發熱等顯著癥狀，臨床特點為病死率高、感染遷延難治等，是臨床醫師亟需解決的難題。肝內膽管結石的治療核心在于去除病灶，經多肝段聯合切除術可減輕癥狀，減緩病情進展；但因肝內膽管切除術后患者多存在結石殘留情況，難以徹底解除肝內膽管多處狹窄，導致無法將結石徹底取凈，術后易反復發作。

隨著臨床微創技術的發展與改進，膽道鏡被逐漸應用于治療肝膽結石患者。研究發現，膽道鏡取石術能經膽道鏡直觀了解膽道內病變，具有視野清晰、插入安全、外形纖細等特點，可清晰顯示影像或細微變化，提高膽道疾病診治的準確性、安全性[5-6]。本研究結果顯示，試驗組治療效果優于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，兩組術中出血量、手術時間及住院時間無顯著差異，提示多肝段聯合切除術聯合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石患者的效果確切，能進一步減輕臨床癥狀，促進患者生活恢復正常，減少術后并發癥的發生。

復雜肝內膽管結石病情復雜，開展多肝段聯合切除術治療的難度較大，且術中切除的肝臟較多，可對肝臟造成損傷；術中輔以膽道鏡取石術，能經膽道鏡適當擴張狹窄膽管，提高膽道暢通率，將肝內膽管結石徹底清除，減少或防止結石殘余，控制病情進展，降低術后結石復發風險，并能降低再次手術治療風險，將肝內膽管狹窄解除，進一步提高了預后效果；同時，圍手術期輔以抗炎、保肝、補液等常規治療，能促進肝功能快速恢復，緩解機體炎癥反應，增加患者手術耐受程度，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，多肝段聯合切除聯合術中膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石患者的效果確切，能緩解或消除癥狀，降低術后并發癥發生率。