慢阻肺的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)是核心

安福成

2020年11月18日是第19個(gè)世界慢阻肺日。20l 9年在著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上發(fā)表的中國成人肺部健康研究成果顯示，中國20歲以上成人慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱慢阻肺）的發(fā)病率為8.6%，患者人數(shù)約為1億，40歲以上慢阻肺的發(fā)病率約為13.7%，較10年前相比增加了67%。

“吸吸”相關(guān)的慢阻肺

慢阻肺可是名副其實(shí)的“吸吸”相關(guān)。第一個(gè)“吸”意指慢阻肺會(huì)引起呼吸困難。慢阻肺發(fā)病率高，致殘率高，人群普遍認(rèn)知不足。通俗講，慢阻肺以慢性咳嗽、咯痰為早期和主要的癥狀，最大的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重的呼吸困難，早期常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短;終末期患者，因氣短而無法完成穿衣、吃飯等日?；顒?dòng)，需要長期佩戴輔助呼吸器（無創(chuàng)呼吸機(jī)）生存，生活質(zhì)量極度下降。除此之外，慢阻肺患者不得不面對一次次越來越頻繁的急性加重，急診甚至住院治療。

第二個(gè)“吸”意指慢阻肺與吸煙相關(guān)。吸煙是慢阻肺最重要的致病因素。

慢阻肺是可防可治的疾病，早期診斷尤為重要。40歲以上、特別是吸煙人群的肺功能篩查，可以及早發(fā)現(xiàn)慢阻肺。戒煙是目前為止延緩慢阻肺患者肺功能下降唯一且最重要的措施。

肺康復(fù)是治療慢阻肺重要一環(huán)

目前對于慢阻肺的診療理念不斷更新，其中肺康復(fù)在慢阻肺治療中的作用逐步確認(rèn)，是目前研究的熱點(diǎn)。我們這里所說的肺康復(fù)，是指以運(yùn)動(dòng)為核心的綜合康復(fù)，包含：

1.運(yùn)動(dòng)處方，即四肢運(yùn)動(dòng)鍛煉、減輕或控制呼吸困難的呼吸鍛煉，以及增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力的鍛煉。

2.精神和心理的康復(fù)。

3.呼吸治療和胸部物理治療，如胸部叩擊和體位引流、有效咳嗽鍛煉、氣溶膠吸入、氧氣療法、無創(chuàng)性通氣等。

4.其他措施，如戒煙、營養(yǎng)治療，流感、肺炎疫苗接種等。

肺康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)是核心，難點(diǎn)在于毅力和堅(jiān)持。慢阻肺的特點(diǎn)是活動(dòng)后呼吸困難，那為什么還要通過運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行康復(fù)呢？

患者因?yàn)楹粑щy，通常的、正常的生理反應(yīng)是減少活動(dòng)，減輕不適癥狀，這種生理反應(yīng)的結(jié)果是四肢肌肉和呼吸肌等運(yùn)動(dòng)肌肉進(jìn)行性衰退、萎縮，同時(shí)相應(yīng)的血管變細(xì)，氧的輸送能力、肌肉氧的利用能力進(jìn)行性下降。因此，慢阻肺患者從事日常活動(dòng)，需要肺臟提供更多的氧氣。而目前治療慢阻肺的所有藥物，暫時(shí)無法改變肺功能每年持續(xù)下降這個(gè)事實(shí)，患者的肺提供的氧氣越來越少，長此往復(fù)，惡性循環(huán)，患者生活質(zhì)量持續(xù)下降成為必然。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，改變它，除了發(fā)掘更多、更好的藥物，也要看到人自身強(qiáng)大的修復(fù)和代償能力。這種修復(fù)與代償需要靠我們自身完成，其核心就是適宜的、長期的以運(yùn)動(dòng)為核心的肺康復(fù)訓(xùn)練。

肺康復(fù)被認(rèn)為是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴(yán)重肺疾病不可缺少的一部分。通過全面的肺康復(fù)措施，患者癥狀可明顯改善，呼吸運(yùn)動(dòng)的耐力和效率增加，自信心和生活自理能力加強(qiáng)，健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）提高，急性加重率、住院天數(shù)和住院次數(shù)減少。

肺康復(fù)要注意的三個(gè)重要問題

1.病情有輕有重，每個(gè)階段都可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)嗎？

慢阻肺分為穩(wěn)定期、急性加重期、急性加重恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期。在穩(wěn)定期，盡管運(yùn)動(dòng)鍛煉不能提高患者的肺功能，但能改善患者的運(yùn)動(dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)耐力和最大運(yùn)動(dòng)量）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，呼吸困難和生活質(zhì)量也得到改善。8周～12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)所得到的益處可長達(dá)2年。慢阻肺急性加重期，感染控制、毒性癥狀改善后，就可以開始運(yùn)動(dòng)康復(fù);非感染因素導(dǎo)致的患者，肺康復(fù)的強(qiáng)度可以減少，但不必停止，這有利于縮短住院時(shí)間。對于氣管插管、機(jī)械通氣的患者，在感染控制后進(jìn)行肺康復(fù)，有利于脫機(jī)和脫機(jī)后恢復(fù)咳嗽、咯痰能力。

在開始肺康復(fù)治療前，康復(fù)評(píng)估是重要一環(huán)，康復(fù)評(píng)估包括癥狀、日常生活功能、運(yùn)動(dòng)能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量（HROL）等，常用的方法有6分鐘步行試驗(yàn)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)結(jié)果制定出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方開始康復(fù)訓(xùn)練。

2運(yùn)動(dòng)會(huì)使患者呼吸急促，運(yùn)動(dòng)時(shí)是否需要吸氧呢？

研究表明，慢阻肺患者在康復(fù)訓(xùn)練中吸氧可糾正運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，減少缺氧性呼吸做功，使其達(dá)到更高訓(xùn)練強(qiáng)度，顯著增加運(yùn)動(dòng)耐力。對于運(yùn)動(dòng)引起嚴(yán)重低氧血癥的患者，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)予補(bǔ)氧;對于實(shí)施高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)計(jì)劃而未引起低氧血癥的患者，補(bǔ)氧亦可增加運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)中使用無創(chuàng)通氣，可減少患者的呼吸做功，增加分鐘通氣量，有效緩解呼吸肌疲勞，從而減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短癥狀，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，增加運(yùn)動(dòng)耐量。通常在運(yùn)動(dòng)前1小時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)通氣，再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3運(yùn)動(dòng)方式需要個(gè)性化嗎？

是的，慢阻肺患者最好請醫(yī)生幫助制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方制定流程：收集個(gè)人病史及資料，對患者行全面體格檢查，獲取靜態(tài)肺功能檢查、心電圖、胸部X線或CT等輔助檢查資料，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，制定個(gè)體運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，每3個(gè)～6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方包含運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率和周期等。就運(yùn)動(dòng)方式而言，可以采用步行、腳踏車等多種運(yùn)動(dòng)方式。中華傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對慢阻肺患者有較大優(yōu)勢，包括八段錦、五禽戲等，而且鼓勵(lì)患者參加群體運(yùn)動(dòng)，這將有助于增加參與者的信心，能長期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得，在安全的基礎(chǔ)上，提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從而獲得最佳的康復(fù)效果。

在運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，進(jìn)行呼吸肌的訓(xùn)練，呼吸形式的訓(xùn)練（如深而慢的呼吸、腹式呼吸），有效排痰訓(xùn)練，節(jié)能呼吸等。這些技術(shù)是肺康復(fù)不可或缺的技術(shù)。慢阻肺患者在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，只要長期堅(jiān)持，提高生活質(zhì)量、暢快呼吸并不是遙不可及的夢。

鏈接：什么是慢阻肺

慢阻肺是一種慢性呼吸道疾病，主要特征是氣道阻塞。一般認(rèn)為慢阻肺是有害氣體和有害顆粒長期刺激氣道產(chǎn)生慢性炎癥，導(dǎo)致肺臟周邊的氣道，包括肺泡等結(jié)構(gòu)被破壞，管腔變小，呼氣時(shí)產(chǎn)生阻力，呼氣量減少。做肺功能檢查時(shí)，如果用力呼氣量在第一秒內(nèi)不能呼出70%，就可診斷有氣流受限;短暫用支氣管舒張劑后，用力呼氣量仍不能達(dá)到正常，就可以診斷為慢阻肺。