基層醫院引進眼內窺鏡治療眼內炎

胡姍姍 劉 瑩 代 杰 陳麗娟▲

1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院一門診眼科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院一門診手術室，黑龍江牡丹江 157000

眼內炎是眼科常見病。廣義的眼內炎分為兩大類：感染性眼內炎和非感染性眼內炎。感染性眼內炎是指微生物侵入眼內而發生的炎癥，常侵犯虹膜、晶狀體、玻璃體、視網膜及葡萄膜。當炎癥累及鞏膜或眼眶組織時，稱為“全眼球炎”。非感染性眼內炎包括晶狀體皮質過敏、眼內非金屬異物及眼內變態反應性炎癥。主要治療方法：（1）治療感染病灶；（2）玻璃體腔穿刺注藥；（3）玻璃體切除[1]。玻璃體切除術是治療眼內炎的主要手段，當保守治療效果不明顯時，早期玻璃體切除手術對于患者的預后有至關重要的作用，然而許多原因使得直視下的玻璃體手術無法正常進行，影響眼內炎的治療。眼內窺鏡的使用解決了這一難題。眼內窺鏡包括照明、攝像、圖像顯示和激光系統，通過屏幕顯示器，術者可獲得清晰的手術視野，解決了屈光間質混濁的患者不能進行手術的難題。選取2017年3月～2019年6月佳木斯大學附屬醫院眼內炎患者9例，觀察借助眼內窺鏡進行玻璃體切割治療眼內炎的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年6月佳木斯大學附屬醫院收治的9例（9只眼）外源性眼內炎患者，其中白內障術后眼內炎2例，眼外傷7例（眼球角膜穿孔傷縫合術后2例，破裂傷清創縫合術后2例，眼內異物3例）。眼內炎患者如經過全身藥物治療、玻璃體腔注藥，病情未見明顯好轉且表現為眼痛、結膜水腫、前房積膿、視力明顯下降，則可能發展為重癥眼內炎。重癥眼內炎患者應及時行玻璃體切除手術。患者術前均接受眼科常規及專科檢查，在所有病例中，有2例角膜瘢痕及水腫明顯；4例角膜內皮層混濁水腫嚴重，幾乎角膜失代償，嚴重影響術中觀察眼底及玻璃體情況；其余3例角膜基本透明。所有患眼視力為指數或較低水平。以上均為玻璃體切割手術的絕對適應證，但因屈光間質的混濁及外傷瞳孔虹膜的遮擋，行直視下玻璃體手術困難，故欲行眼內窺鏡下玻璃體切除手術。

表1 本組9例患者的臨床資料以及術前、術后等眼部情況

1.2 手術方法

在 眼 內 窺 鏡（美 國 ENDO OPTIKS公 司，URAM-E2激光內窺鏡）引導下行閉合式睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切除。手術先行玻璃體腔穿刺取液后，做標準睫狀體平坦部三切口，于顳下方平坦部置入灌注頭，角膜部分混濁且混濁不重，不影響常規顯微鏡觀察下進行眼前段玻璃體切除的患者，先處理前房內異物（包括積血、炎癥組織及滲出膜），再切除晶體及前段可視玻璃體，然后用眼內窺鏡更換光導纖維，再繼續手術進程。如角膜混濁嚴重，影響直視下玻璃體切除術，需在導光纖維切口位置插入顯微眼內窺鏡（美國ENDO OPTIKS公司，URAM-E2激光內窺鏡），在眼內窺鏡引導下先行切除晶體，沖洗前房內積血，積膿及滲出膜，切除全部的玻璃體及網膜表面的感染及炎性物質。如為人工晶體則應根據病情情況給予摘除或保留，保留人工晶體者應行晶體后囊切開，使前后房交通，利于充分眼內灌洗及藥物的滲透。應用眼內窺鏡可以根據顯示器所顯示的眼底情況進行晶狀體切除，玻璃體切除，增殖膜剝離，視網膜切開，氣液交換，重水注入，冷凝，眼內光凝和硅油填充等操作。還可以通過眼內窺鏡全方位，360°無死角的觀察全部視網膜及眼前部的解剖形態，避免術中遺漏隱蔽病變部位。術畢，間斷縫合鞏膜切口，結膜切口，玻璃體腔內注射萬古霉素，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，用敷料、繃帶包扎術眼。術中眼內窺鏡探查見7例患者合并局限性視網膜壞死，術中給予激光封閉壞死區，5例視網膜裂孔，給予重水壓平視網膜，再行激光封閉裂孔，并根據眼內情況行玻璃體腔氣體或硅油的填充，3例眼內異物一次性取出。全部患者術后局部應用廣譜抗生素、糖皮質激素治療，待病原微生物培養及藥物敏感性實驗結果出來后給予敏感抗生素治療。

2 結果

所有患者均順利完成眼內窺鏡引導下玻璃體切除手術，術后4例患者的細菌培養呈陽性，8例患者術后炎癥得以控制（4例患者前房積膿消失，4例患者角膜混濁水腫減輕），1例炎癥復發，根據藥敏實驗結果給予玻璃腔內注藥術。患者術后恢復良好，隨訪最長至6個月，未見炎癥復發。7例眼內炎患者眼內氣體吸收或硅油取出后視力有不同程度的提高（3例矯正視力0.2～0.4，1例矯正視力0.6）。見表1。

3 討論

眼內炎是一種嚴重的眼科急癥。近年來，隨著眼科顯微手術及眼外傷的增多，抗生素的大量應用眼內炎的發生率也明顯上升[2-3]。眼內炎主要波及視網膜、脈絡膜和玻璃體，如不及時治療可發展為全眼球炎，表現為眼劇痛，眼瞼、結膜高度水腫充血，眼球突出，運動受限，視力完全喪失[4]。玻璃體切除術是治療眼內炎的主要手段，然而屈光間質混濁及虹膜移位，瞳孔縮小甚至閉鎖，使得直視下的玻璃體手術無法正常進行，或因部分為手術后二次手術患者，使玻切術中頂壓困難，不能很好地觀察周邊網膜情況，造成眼內炎治療延誤或不能徹底治療[5]，使患眼面臨著眼球摘除的巨大風險。

眼內窺鏡的出現和應用解決了這一難題。眼內窺鏡系統是一個集照明、攝像、圖像顯示和激光系統于一體的裝置，通過屏幕顯示器，術者可獲得清晰的手術視野[6]。眼內窺鏡可以應用于多個領域，如淚道疾病；球后腫物和眶內病變[7]；青光眼[8-13]；晶狀體疾病[14-15]；虹膜睫狀體疾病；玻璃體視網膜疾病[16-17]。早在1981年，眼內窺鏡就開始應用于玻璃體視網膜手術，隨后出現了大量借助眼內窺鏡行玻璃體視網膜手術的臨床研究。眼內窺鏡因其簡單的使用方法，較高的清晰度，小巧的體型以及能更靠近病變部位的優勢，成為傳統顯微鏡觀察的有力補充。傳統顯微鏡下行玻璃體切割手術必須透過角膜觀察手術的實施過程，所以要求角膜必須透明，如果因角膜病變或其他原因導致角膜混濁，不能透過角膜觀察手術進程，玻璃體手術根本不能施行。因手術設施的局限性使得一些患者失去了救治的機會。而眼內窺鏡在不對眼組織造成任何損傷，即使角膜混濁的情況下也可清晰地觀察到周邊部視網膜及基底部玻璃體病變（如周邊部視網膜裂孔、機化牽拉條索、鋸齒緣離斷等），觀察到睫狀體平坦部的病變（如異物或炎癥細胞等），觀察到睫狀體平坦部與虹膜后組織形成的機化膜情況，并在內窺鏡直視下進行病變切除并行眼內激光光凝。眼內窺鏡引導下行玻璃體切除不僅對屈光間質混濁、外傷造成眼底無法正常窺入的眼內炎效果良好，而且可以應用于任何類型的眼內炎手術中。

本研究中，白內障術后眼內炎2例，眼外傷后眼內炎7例（眼球角膜穿孔傷縫合術后2例，破裂傷清創縫合術后2例，眼內異物3例）。其中6例屈光間質不同程度混濁，影響玻璃體切割術中觀察，故給予內窺鏡輔助下玻璃體切割手術。因內窺鏡的使用，術中觀察范圍大，不必助手頂壓，減少了患者的痛苦和頂壓的失誤對患者造成的傷害，可以徹底清除病灶，故術后效果良好。僅1例患者出現眼內炎的復發，給予敏感抗生素玻璃體腔注射后，炎癥得以控制。7例患者視力得到不同程度的提高。

對于基層醫院來講，眼內窺鏡價格昂貴，設備維護、消毒及管理往往需要特定的管理人員，所以引進有一定的困難。但眼內窺鏡可以涉足多個眼科領域，對于一個基層醫院來講，可以通過引進眼內窺鏡做大做強多個眼科分支領域，開展眼科新技術，有著極大的發展前景，可以多方位的提升醫院的醫療水平。

綜上所述，眼內窺鏡引導下行玻璃體切割手術治療眼內炎的效果良好，基層醫院應積極引進眼內窺鏡來對患者進行治療。