體外無創性心臟起搏在院前救治慢性心律失常的應用效果

陳華達 呂博文 莫俊強

廣東省江門市新會區人民醫院急診科，廣東江門 529100

慢性心律失常是指心臟活動起源或傳導功能障礙引起心律不齊、心律紊亂，導致心率減慢。臨床癥狀以胸悶、心悸、頭暈為多見，嚴重者可出現心臟停搏、猝死、心源性休克危及患者生命安全[1-2]。心臟起搏可協助患者渡過原發病的急性期或為永久性心臟起搏治療贏得寶貴時間，因而被作為院前急救的常見救治手段[3-4]。經靜脈臨時心臟起搏術（transvenous temporary cardiac pacing，TCP）是有創的心臟急癥救治方式，TCP可提升心臟停搏、緩慢性心律失常或快速性心律失常的救治成功率，但存在穿刺困難、氣胸、誤穿頸內動脈等風險[5]。體外無創性心臟起搏（external noninvasive cardiac pacing，ENCP）最早為由Zoll于1952年應用于瀕臨死亡的房室傳導阻滯患者，隨著現代醫療技術的進步，相關起搏技術的改進，ENCP技術在心臟急癥中的應用價值獲得了肯定，其優點為無創、安全、并發癥少、接受程度高。馬立軍等[6]對47例危重癥心律失常患者采用ENCP搶救后，患者血液動力學平穩，搶救成功率85.11%。美國心房顫動（房顫）管理AHA/ACC/HRS指南[7]推薦ENCP作為重過緩性、快速性心律失常及心臟停搏的首選方式。TCP與ENCP均經右心室規律電脈沖刺激而發揮起搏功效，在院前急救中均有應用，目前國內鮮有文獻提及TCP與ENCP在院前救治慢性心律失常的對比研究。為明確TCP與ENCP在院前救治慢性心律失常的效果，本研究比較分析了ENCP與TCP在慢性心律失常患者的救治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理學會批準及認可，經患者或家屬簽署知情知悉同意書后開展。將我院急診科2018年1月～2019年6月院前急救接診的60例慢性心律失常患者作為研究對象，由電腦從1～60數字隨機抓取30個數字作為TCP組，其余為ENCP組，按患者接診先后順序對應1～60數字序號，接診前查詢序號獲知該序號對應的組別，確定心臟起搏方式。TCP組患者中男17例，女13例，年齡 56～78歲，平均（61.6±7.6）歲，平均體重（65.79±9.28）kg，NYHA心功能分級Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級4例；竇性緩慢性心律失常14例、逸搏或逸搏心律9例、房室或室內傳導阻滯7例；發作心室率37～59次/min，平均（42.80±7.62）次/min。ENCP組患者中男19例，女11例，年齡52～77歲，平均（61.1±8.2）歲，平均體重（66.4±10.2）kg，NYHA心功能分級Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例；竇性緩慢性心律失常11例、逸搏或逸搏心律13例、房室或室內傳導阻滯6例；發作心室率35～62次/min，平均（43.18±8.22）次/min。兩組患者年齡、性別、體重、NYHA心功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均符合2017美國心臟病協會/美國心臟病學會（ACA/AHA）[8]制定的關于慢性心律失常的診斷標準；（2）年齡≥18歲，＜80歲；（3）患者或家屬同意并簽署知情同意書；（4）均為院前急救患者。排除標準：（1）伴急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗死、嚴重創傷、永久性房室阻滯；（2）伴凝血功能障礙、腫瘤、惡性血液疾病；（3）伴嚴重肝、腎等臟器官病變或嚴重退化者；（4）內分泌異常、結締組織性疾病、凝血功能障礙；（5）放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 TCP組 胸外按壓，開通靜脈通道，采用0.5mg腎上腺素半小時內兩次間斷靜脈推注，阿托品0.5mg靜脈推注，伴低血壓者多巴胺10μg/（kg·min）靜脈滴注。TCP心臟起搏：常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺點在胸鎖乳突肌肌腱的分叉處，靠近胸鎖乳突肌肌腱的內側緣，針尖朝向乳頭方向，以約45°角進針，將導絲送入血管腔內，撤除穿刺針，經導絲送入鞘管，退出鞘芯和導引鋼絲，將起搏器與漂浮電極連接，進入15cm時，氣囊充氣1mL，依據患者身高、體重送入電極約30～35cm，漂浮電極隨血流經三尖瓣進入右心室，將電極與心電圖連接，獲取明確的刺激信號帶動的QRS波，且可保持1∶1關系的心電圖作為起搏電極定位點，設置起搏電流1.9～4.8mV，起搏頻率為60～70次/min。

1.3.2 ENCP組 采用ENCP心臟起搏，起搏器為美國Zoll公司生產的除顫、起搏、監護三用儀，酒精消毒清潔皮膚，確保電極片與皮膚緊密接觸，減少起搏電流信號丟失，降低起搏閾值，起搏正極電極片置于胸骨右緣第2～3肋間，負極固定于心尖區，起搏采用按需起搏，設置起搏頻率為60～100次/min，起搏電流自30～40mA開始調節，至顯示屏有起搏脈沖標記，后由小至大調節起搏點電流強度至獲取心室閾電流，后逐漸增加電流，增加速率為2～5mA/min，直至獲取心室起搏心電圖，獲取起搏心電圖后在此基礎上增加電流強度10%，以獲得安全及恒定起搏。心臟驟停患者同時給予人工胸外按壓，氣管插管結合呼吸機輔助通氣，給予多巴胺/腎上腺素復蘇治療。嚴重慢性心律失常同時給予阿托品靜脈推注。ENCP終止指標為自主心律可維持正常血流動力學、安裝心內起搏或死亡。

1.4 評價指標

1.4.1 起搏有效性[9]（1）起搏成功：起搏脈沖可奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標記后緊跟一個相關QRS-T波；（2）起搏無效：起搏脈沖可見脈沖釘樣標記，但無對應的QRS-T波；（3）復蘇成功：循環系統及自主呼吸恢復、意識清楚，血壓正常。

1.4.2 心臟起搏操作時間 比較TCP及ENCP的起搏成功時間。

1.4.3 并發癥 誤穿、皮下血腫、電極片脫位、感染、胸痛、室性心速過快。

1.5 統計學處理

數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者起搏有效性比較

ENCP組與TCP組在慢性心律失常患者救治的起搏成功率、復蘇成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者起搏有效性比較[n（%）]

2.2 兩組患者心臟起搏操作時間比較

ENCP組的起搏成功時間為（2.13±0.53）min，顯著低于TCP組的（5.22±1.36）min，差異有統計學意義（t=16.910，P＜ 0.01）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

ENCP與TCP組的誤穿、皮下血腫、電極片脫位、感染、胸痛及室性心速過快比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但ENCP組的并發癥總發生率顯著低于TCP組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

ENCP是通過脈沖發生器發射的較寬及較強的電脈沖，經導線電極的傳導刺激心臟，讓心臟激動及收縮，以實現心臟泵出血液供應全身，實現治療心律失常引起的心臟功能障礙。ENCP起搏器由脈沖發生器及起搏器導線構成，脈沖發生器可產生及輸出電脈沖，起搏導線是用于連接脈沖發生器及心臟的電線，其功能主要是經起搏器發射的電刺激傳導至心臟，讓心臟跳動的同時將心臟跳動的信號以電信系反饋至起搏器，以實現心臟跳動步調與起搏器電刺激步調一致。ENCP與TCP比較具有操作簡單、使用方便、起搏快速、無創、并發癥少等優點，ENCP可在很短的時間內讓心律失常、心臟驟停患者獲得心臟起搏、心臟復蘇的機會[10]。

本研究比較了ENCP與TCP在慢性心律失常患者的起搏效果，結果顯示ENCP與TCP在慢性心律失常患者救治的起搏成功率、復蘇成功率差異均無統計學意義。說明ENCP與TCP在慢性心律失常患者院前急救效果相當。Lercher等[11]對ENCP與TCP血流動力學測試，結果發現兩者的血流動力學相似，雖然ENCP與TCP起搏方式有所不同，但均經右心室規律電脈沖刺激而發揮起搏功效。研究發現[12]，ENCP與經食管心臟起搏、TCP在院外非嚴重過緩型心律失常的起搏成功率、復蘇成功率及救治成功率均相當，在心臟驟停復蘇成功率不及經食管心臟起搏及TCP。劉志成等[13]報道了ENCP在42例心臟驟停救治成功36例（85.7%），23例緩慢性心律失常救治成功23例（100%），ENCP在緩慢性心律失常患者的救治成功率高于心臟驟停患者。相關研究[14]報道了采用ENCP搶救心臟停搏60例，16例心臟停播在5min起搏成功，復蘇成功率為75%，44例在5～30min內起搏成功，復蘇成功率為18.8%。

本研究顯示，ENCP組起搏成功時間顯著低于TCP組。研究結果與李纓等[15]的報道接近。ENCP與TCP比較無需經穿刺、導絲送入鞘管及右心室電極位置判斷等過程，在固定電極位置后即可早期實施心臟起搏，真正做到了簡便、迅速、無創，因而在心律失常患者搶救過程中贏得了寶貴的時間，起搏成功時間更短。Chabot等[16]認為即使是對于需要安裝永久性心臟起搏器的患者，亦可采用ENCP行心臟臨時起搏。Andersen等[17]認為院內搶救心臟停搏及嚴重過緩型心律失常患者應首選ENCP治療，以減少心臟停搏帶來的心臟缺氧，為進一步治療贏得寶貴時間。心臟起搏能否成功，除與操作者的技巧及儀器功能外，還與起搏操作時間有關，ENCP操作簡單，起搏迅速，可在1～5min內在床邊安置好ENCP起搏的準備條件，起搏中僅有局部皮膚疼痛及強烈收縮等缺點，安全性更高，讓慢性心律失常患者在短時間內獲得成功復蘇的機會。TCP常見的并發癥有誤穿、皮下血腫、胸痛、室性心速過快、出血、室性早搏、心包填塞等，ENCP常見的并發癥有心前區跳動感、胸痛、電極片脫位等。于床旁行急診TCP手術需要操作者較高的熟練靜脈穿刺置管技術，且仍舊無法避免出現誤穿、氣胸、出血等嚴重并發癥。本組TCP患者并發癥總發生率為46.67%，以胸痛、室性心速過快、皮下血腫、誤穿為主，考慮原因與穿刺置管操作帶來的創傷及誤傷皮下組織引發的出血及應激反應有關。張美紅等[18]報道ENCP胸痛發生率為8.33%，本組ENCP患者胸痛發生率為6.67%，與文獻報道相當。本研究顯示ENCP組的并發癥總發生率顯著低于TCP組（P＜0.01）。說明ENCP與TCP比較可顯著減少起搏并發癥。

表2 兩組患者心臟起搏并發癥發生情況比較[n（%）]

綜上所述，ENCP與TCP在院前救治慢性心律失常患者起搏成功率、復蘇成功率差異無統計學意義，但ENCP可顯著縮短起搏成功時間，降低起搏并發癥。