綜合干預措施對顱腦清潔手術(shù)抗菌藥物應用及手術(shù)部位感染的影響

李美月 張 怡 高建林 丁鵬強

廣東省東莞康華醫(yī)院藥學部，廣東東莞 523000

近年來，嚴格控制清潔手術(shù)預防用藥是醫(yī)院抗菌藥物的管理重點[1-2]。顱腦清潔手術(shù)常見手術(shù)時間長、有植入物等，手術(shù)部位出現(xiàn)感染的概率高。顱腦作為人體重要器官，一旦發(fā)生感染，影響患者的預后，增加患者的醫(yī)療費用，甚至會出現(xiàn)殘疾、死亡等不良后果。因此，在不增加顱腦清潔手術(shù)部位感染率的同時控制好抗菌藥物的管理指標是醫(yī)院需要面臨的難點。本研究通過對我院干預前后的抗菌藥物使用和手術(shù)部位感染情況進行統(tǒng)計分析，評價綜合干預措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院顱腦清潔手術(shù)患者作為研究對象，2015年9月～2017年12月共210例作為干預前組，2018年1月～2019年8月共222例作為干預后組，兩組干預前后患者的性別比例、平均年齡、異物植入物比例和手術(shù)持續(xù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

1.2 研究方法

信息部門從出院患者的病歷首頁提取手術(shù)信息并制作成報表，臨床藥師從報表中導出研究時間段內(nèi)切口類別為Ⅰ類的所有顱腦手術(shù)，逐一查看病歷，若病程中臨床診斷或懷疑患者術(shù)前合并手術(shù)部位以外的感染且尚在抗感染治療中的病例予以排除。將符合顱腦清潔手術(shù)患者的基本情況、抗菌藥物實際使用情況和手術(shù)部位感染情況登記。清潔手術(shù)標準、抗菌藥物合理用藥標準參考《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]，手術(shù)部位感染（SSI）診斷標準參考原衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》[3]。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：性別、年齡、ID號、出院診斷、術(shù)前感染等。（2）手術(shù)信息：手術(shù)時間、手術(shù)名稱、切口類別/切口愈合情況、是否擇期手術(shù)、有無植入物、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)部位是否感染等。（3）圍術(shù)期的抗菌藥物使用情況：抗菌藥物名稱、使用劑量、頻次、給藥方法、術(shù)前給藥時間、術(shù)中是否追加、術(shù)后療程等。

1.4 干預措施

抗菌藥物使用前干預方法：醫(yī)生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統(tǒng)，在術(shù)前開具抗菌藥物醫(yī)囑時即在線限定抗菌藥物的品種、抗菌藥物的醫(yī)囑形式和次數(shù)（預防使用僅能以臨時醫(yī)囑形式開具同時限定三次），以期達到初步控制品種選擇和縮短術(shù)后療程的目的。

抗菌藥物使用后干預方法：臨床藥師每月定期對所有顱腦清潔手術(shù)進行合理用藥點評，包括預防使用指征、品種選擇、給藥時機、術(shù)后療程等方面，點評時充分利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)核查醫(yī)囑和實際用藥情況如利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)核查抗菌藥物的品種、劑量、術(shù)前給藥時間、術(shù)中追加時間等。若發(fā)現(xiàn)不合理的病例則與臨床醫(yī)生OA系統(tǒng)或電話溝通，若臨床醫(yī)生反饋合理即免除處罰，否則交由醫(yī)務部予以行政處罰。每月全院對不合理用藥病例進行公示。

補充措施：醫(yī)院抗菌藥物管理小組積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室開展工作；藥學部多次召開關(guān)于清潔手術(shù)預防抗菌藥物合理用藥會議提高醫(yī)務人員合理用藥水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者進行變量轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布再進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后預防性使用抗菌藥物管理指標比較

干預前后兩組的預防使用抗菌藥物比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.941）；干預后組的品種選擇合理比例、術(shù)前30～60min給藥比例、術(shù)中合理追加比例、術(shù)后24h停藥率均較干預前組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后平均療程為（0.96±0.49）d較干預前組的（2.39±1.58）d縮短（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組的一般資料比較

表2 干預前、后預防性使用抗菌藥物管理指標比較

2.2 干預前后預防抗菌藥物品種及首劑給藥時機變化

干預前組的預防抗菌藥物品種選擇以頭孢曲松為主，占69.42%，干預后下降至0，見表3。首劑給藥為術(shù)前給藥時間＞60min給藥從干預前的67.48%下降至干預后的5.94%，而術(shù)前30～60min給藥從干預前的14.08%上升至干預后的90.87%，見表4。

表3 干預前、后預防抗菌藥物品種分布

表4 干預前、后預防抗菌藥物首劑給藥時間分布

2.3 外科手術(shù)部位感染（surgical site infeection，SSI）情況

干預前組中210例顱腦清潔手術(shù)中出現(xiàn)外科手術(shù)部位感染例數(shù)共17例，占8.10%，而干預后組中222例顱腦清潔手術(shù)中僅5例，占2.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.623，P=0.006）。

干預前、后組的22例SSI的手術(shù)方式除1例為腦室-腹腔引流術(shù)外其余均為硬腦膜修補術(shù)/顱腦修補術(shù)；22例SSI中有19例顱內(nèi)感染（占86.36%）和3例切口感染（占13.64%）。

22例SSI均預防性使用抗菌藥物，品種選擇、術(shù)前給藥時機和術(shù)中追加均合理的僅5例，僅占21.74%，上述指標存在不合理的有17例，占78.26%，分別是品種選擇不合理16例、術(shù)前不合理15例（術(shù)前給藥＞60min有11例，術(shù)前未用術(shù)后使用3例，術(shù)前未用術(shù)中用1例）、術(shù)中應追加而未追加7例。

3 討論

清潔手術(shù)一般不需要預防使用抗菌藥物，但顱腦是人體重要器官，一旦發(fā)生手術(shù)部位感染后果不堪設(shè)想，預防性應用抗菌藥物可降低顱腦清潔手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率[4-7]。我院顱腦清潔手術(shù)以顱腦血管意外為主，異物植入比例高、手術(shù)持續(xù)時間長，預防使用抗菌藥物是有使用指征的。但品種選擇、給藥時機、術(shù)后用藥療程等問題是我院顱腦清潔手術(shù)干預的重點。

干預前，抗菌藥物品種選用頭孢曲松占69.42%，原因是臨床醫(yī)生認為頭孢曲松具有良好血腦屏障透過且半衰期長，是顱腦清潔手術(shù)的首選抗菌藥物[8]，且是38號令[1]中顱腦手術(shù)預防抗菌藥物推薦的品種之一。顱腦清潔手術(shù)后手術(shù)部位的感染細菌主要是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌等），而革蘭陰性桿菌僅占5%～8%[9]。圍術(shù)期抗菌藥物品種的選擇與患者手術(shù)部位可能感染的細菌相關(guān)，目前缺乏使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透性抗菌藥物預防顱腦清潔手術(shù)后手術(shù)部位感染的循證依據(jù)，因此，我院經(jīng)過抗菌藥物管理小組會議討論后規(guī)定顱腦清潔手術(shù)僅能選擇頭孢唑啉或者頭孢呋辛，對β-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素，MRSA定植者選用萬古霉素。同時，通過在醫(yī)生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統(tǒng)實行上述措施，提高顱腦清潔手術(shù)預防抗菌藥物品種選擇的合理率。

干預前組術(shù)前30～60min給藥的比率僅14.08%，術(shù)中合理追加率63.08%。經(jīng)調(diào)查，我院部分醫(yī)護人員的認識未及時更新，仍認為是術(shù)前0.5～2.0h給藥，常在病區(qū)使用抗菌藥物后再送手術(shù)室。在恰當?shù)臅r間給藥是清潔手術(shù)預防感染的關(guān)鍵。術(shù)前60min內(nèi)給予第一劑抗菌藥物可明顯降低清潔手術(shù)的術(shù)后SSI發(fā)生率[10-11]，術(shù)中合理用藥會進一步降低術(shù)后感染率[12]。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]規(guī)定術(shù)前30～60min給藥，手術(shù)時間＞3h或超過所有藥物半衰期的2倍以上或患者術(shù)中出血量超過1500mL時追加1劑。因此，藥學部在院內(nèi)多次開展專題宣傳和培訓教育提高醫(yī)務人員的認識。同時為確保做到術(shù)前30～60min給藥，提高術(shù)中合理性追加比例，抗菌藥物管理小組協(xié)調(diào)神經(jīng)外科、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室，將抗菌藥物帶入手術(shù)室并于術(shù)前30～60min給藥，必要時予術(shù)中追加。同時臨床藥師利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)監(jiān)測術(shù)前給藥時機和術(shù)中追加的執(zhí)行情況。

干預前，我院的顱腦清潔手術(shù)術(shù)后預防抗菌藥物平均時間為（2.39±1.58）d。傳統(tǒng)觀念認為，手術(shù)后長時間用藥可防止細菌的侵入，減少感染的發(fā)生。國內(nèi)指南[1-2]推薦術(shù)后預防用藥時間不超過24h，而國外大部分外科手術(shù)預防感染指南[13-15]則推薦抗菌藥物僅在手術(shù)結(jié)束前使用。因此，我院的抗菌藥物在線系統(tǒng)限定顱腦清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物僅能開具3次臨時醫(yī)囑，若需繼續(xù)使用抗菌藥物須填寫使用理由。我院的顱腦清潔手術(shù)經(jīng)過干預后的術(shù)后平均療程為（0.96±0.49）d，較干預前的明顯縮短。

干預措施還包括臨床藥師每月進行顱腦清潔手術(shù)的專項點評，若發(fā)現(xiàn)不合理的病例則與臨床醫(yī)生溝通，若臨床醫(yī)生反饋合理即免除處罰，否則交由醫(yī)務部予以罰款；每月定期全院公示不合理用藥病例。

我院的顱腦清潔手術(shù)預防抗菌藥物管理指標如品種選擇、術(shù)前給藥時間、術(shù)中追加、術(shù)后24h停藥率以及術(shù)后平均療程等在信息系統(tǒng)干預、臨床藥師點評和醫(yī)院行政干預等多種干預措施下得到明顯改善，術(shù)后SSI下降明顯，值得臨床進一步推廣。